1.- Avenant 8 : Un débat tronqué … Des médecins bafoués …

Alors que la presse spécialisée dans la consommation titrait sur les « dépassements d’honoraire », le candidat Hollande promettait : « Je permettrai à tous d’accéder à la santé : l’hôpital retrouvera son statut de service public, les dépassements d’honoraires seront encadrés et les maisons de santé développées »1. Depuis, c’est toute une profession qui se voit placée sous la vindicte par le doigt accusateur du pouvoir politique. Que ne nous a-t-on expliqué que « les dépassements d’honoraires ont atteint un niveau souvent insupportable, qui font que certains français renoncent aux soins » (Marisol Touraine, Mots Croisés, 29/10/2012, France2) ! Car tel est bien l’angle d’attaque choisi : le renoncement aux soins est lié aux pratiques tarifaires « abusives » des médecins … et ces dites pratiques sont désignées comme l’épicentre du reste à charge.

Des honoraires … et de la rémunération des médecins

Les honoraires sont la rétribution accordée en échanges de leurs services aux personnes exerçant une activité libérale (Lat. Honorarium, à titre d’honneur).

Les honoraires ne sont donc pas la seule rémunération du médecin mais bien la somme des coûts induits pour la réalisation de l’acte de ce dernier, sa rémunération comprise.
Les honoraires sont donc bien la rétribution d’un acte et des coûts engendrés par la réalisation de ce dernier : assurance professionnelle, loyer, charges sociales, rémunération du personnel éventuel, frais de fonctionnement courant, ….

La rémunération du médecin, pour un acte donné, se situe entre 50% (chirurgiens et autres spécialités « à risques ») et 60% (médecins généralistes) des honoraires perçus; ce taux de charges est passé de 39,9% à 47,2% entre 1991 et 2007 pour les chirurgiens libéraux, de 43,6% à 43,3% sur la même période pour les médecins généralistes 2 (> Financement de la Santé > 4. Revenus libéraux des professions de santé).

Les primes de Responsabilité Civile Professionnelle sont probablement l’une des charges les plus fortes des médecins, d’environ 500 € annuels pour le médecin généraliste, à plus de 20 000 € annuels pour un chirurgien selon sa spécialité, avec une croissance de 10 à 20% par an depuis une dizaine d’année (Présentation au Sénat, 09/09/2010).

Les autres charges ont suivi les mêmes tendances, les documents ne manquent pas …

Ainsi la dénomination « dépassements d’honoraires », ou même « compléments d’honoraires » n’a-t-elle aucun sens; les honoraires sont librement définis par celui qui pratique l’acte, au regard des charges qui lui incombent d’une part, d’une part de rémunération appréciée avec « tact et mesure ».

Genèse de l’Avenant 8 … de l’art de gouverner … ou pas

C’est dans un climat de pressions ministérielles que les négociations de cet avenant à la Convention se déroulèrent : pressions par menace d’une procédure législative d’une part, avec force rappel des engagements du candidat élu à la Présidence, pressions par la stigmatisation diffamatoire d’autre part laissant entendre que les pratiques tarifaires des médecins en secteur 2 seraient illégales, du moins immorales …

Rappelons simplement que ce dit secteur 2 fut créé en 1980, devant l’incapacité de la Sécurité Sociale d’assurer plus avant la prise en charge des actes à leur juste coût et afin de permettre aux praticiens de pérenniser économiquement leur activité :
 »La création du secteur 2 en 1980, à l’approche de l’élection présidentielle de 1981, avait pour objectif de freiner la progression des dépenses de l’assurance maladie tout en permettant la revalorisation des revenus des médecins. Malheureusement, il a aussi servi d’alibi pour ne pas réviser les tarifs opposables qui ont peu progressé sur une longue période. Par la suite, il a rencontré un très vif succès, si bien que son accès a été limité à compter de la convention conclue en 1990. » 3.

Ainsi, la manœuvre est grossière dans la communication même du gouvernement 4 : « Les médecins libéraux du secteur 1, c’est-à-dire choisissant l’adhésion à la convention médicale, pratiquent un seul tarif de consultation : 23 € pour un médecin généraliste, 25 € pour un médecin spécialiste. Les médecins libéraux du secteur 2 pratiquent des honoraires libres. »
Madame Touraine, ou, du moins, ses services de communication, auraient dès lors oublié que les médecins exerçant en secteur 2 sont conventionnés avec l’autorisation de pratiquer des honoraires libres, non limités par les tarifs de base de prise en charge de la Sécurité Sociale et non revalorisés depuis plus de deux décennies … 5

L’avenant 8 : la fin du secteur 2, premier pas vers une médecine sous contraintes

L’avenant 8 6 prévoit ainsi :

  • la notion de « Pratique Tarifaire Excessive », avec un seuil repère de 150% du tarif opposable, avec adaptations géographiques, relu par la Commission Paritaire Nationale comme représentée par les 5% de médecins les « plus gros dépasseurs » par département …
  • la limitation, puis la réduction et la suppression des tarifs au-delà des tarifs de prise en charge en 3 à 5 ans
  • contre une revalorisation hypothétique des tarifs de prise en charge grâce à l’intervention des organismes d’assurance complémentaire qui y seront … incités
  • la mise en place de procédures complexes dont seule la Caisse Nationale d’Assurance Maladie sera juge et partie, ayant toute latitude d’auto-saisine et de sanctions, reléguant le Conseil de l’Ordre des Médecins, seul garant de la déontologie et de l’éthique, au seul rôle consultatif …

Tout est donc en place pour supprimer et interdire d’ici trois à cinq ans des tarifs autres que ceux définis par la Caisse d’Assurance Maladie … ceux là mêmes qui n’ont pas été réévalués depuis plus de vingt ans.

Au delà de la définition du délit statistique et d’une justice où la CNAM se place en juge et partie, cet avenant ne reconnait aucune réalité économique à l’activité libérale : il n’est prévu aucune mesure d’adaptation tarifaire aux charges croissantes qui entament chaque année un peu plus les chiffres d’affaire, seulement une mise sous tutelle des praticiens qui en acceptant une rémunération toujours plus forfaitaire, se verront dans un avenir proche soumis à des contraintes administratives, comptables et gestionnaires croissantes, qui ne feront que supprimer leur indépendance professionnelle, sans alléger pour autant leur responsabilité professionnelle.

Et pendant ce temps là, la seconde marche de l’échafaud se prépare …

Dans le même temps, une tragicomédie en cinq actes se prépare.

Au congrès de la Mutualité 7 , François Hollande, Président de la République, Marisol Touraine, Ministre de la santé et des affaires sociales, confirment aux organismes mutualistes leur non-obligation de publication de comptes annuels d’exploitation …

En décembre 2012, les députés PS Bruno Le Roux et Richard Ferrand proposent un projet de loi autorisant les mutuelles à mettre en place des réseaux de soins 8 … Ce qui soulèvent une fois encore l’indignation de la profession.
Monsieur Ferrand, Directeur général de la Mutuelle de Bretagne 9 démissionne de la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale et la ministre de la santé demande à ce qu’un amendement soit voté afin de ne pas inclure les médecins dans de tels réseaux.

Janvier 2013, l’Accord National Interprofessionnel 10 prévoit

  • l’accès à la couverture complémentaire des frais de santé : Le financement de cette mutuelle santé sera partagé par moitié entre salariés et employeurs. Les accords négociés devront entrer en vigueur au sein des entreprises concernées au plus tard le 1er janvier 2016 .
  • l’amélioration de l’effectivité de la portabilité de la couverture santé et prévoyance pour les demandeurs d’emploi : La durée maximale de la portabilité de la couverture de frais de santé et de prévoyance est portée de 9 à 12 mois .

Février 2013, les députés Jean-Pierre Door et Hervé Morin rédigent une proposition de Loi 11 instaurant un « bouclier sanitaire », dont les deux bras sont d’une part le plafonnement des participations et franchises acquittées annuellement en proportion du revenu annuel net du foyer fiscal et, d’autre part, la limitation des dépassements d’honoraires telle que définie par l’avenant 8 à la Convention.

Mars 2013, l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), est mise sous la tutelle de la Cour des Comptes, dans le cadre de la maîtrise des dépenses publiques imposée par le Traité Européen de Convergence Budgétaire … Alors que le paritarisme avait été cette dernière décennie cantonné aux seules orientations stratégiques, loin de toute action opérationnelle, il apparaît désormais clairement que les régimes d’assurance maladie obligatoire sont du seul ressort de l’État.

Ainsi, l’on assiste à l’annonce du désengagement de la Sécurité Sociale au profit des organismes complémentaires sous couvert d’une communication centrée sur un reste à charge instrumentalisé dans une orientation démagogique.
Car au delà des impératifs économiques conjoncturels, le grand absent de ces mesures reste une réflexion sur la pertinence des orientations prises au cours des dernières décennies pour sauver la sécurité sociale : 7 à 9 strates administratives dans les hôpitaux, des agences se répliquant à l’encan, à l’efficience douteuse et au fonctionnement onéreux (Cour des Comptes), une croissance des effectifs administratifs dans les hôpitaux de 20% entre 2000 et 2010 (IRDES), des procédures de contrôles et de contraintes lourdes, incomprises des professionnels dont une part croissante de la rémunération dépend, …

C’est donc bel et bien la mort de la médecine libérale qui est recherchée, moyennant la rémunération encore plus forfaitisée des omnipraticiens selon l’âge et/ou les pathologies de leurs patients, et une revalorisation illusoire déclamée à l’envi aux seules fins de communication et de sauvegarde de l’honneur perdu de syndicats représentatifs que d’eux mêmes, de leurs insuffisances comme de leur suffisance !

Ainsi étouffé, l’exercice libéral de la médecine, avec ses valeurs, ses qualités humaines et techniques, mais aussi économiques, sera le fruit mûr à cueillir à tous les tenants d’une pratique de réseaux où le médecin est un « professionnel de santé », placé sous la contrainte autoritaire de financiers et gestionnaires, ayant perdu toute indépendance professionnelle (mais en gardant la pleine et entière responsabilité de son exercice), au service non pas de patients, mais « d’usagers du système de santé », « sociétaires du réseau de soins » qui auront perdu toute liberté de choix de leur praticien.

Il sera alors trop tard pour se pencher au chevet de l’essence même de notre métier, la relation entre un patient et son médecin, ce colloque singulier mais si cher !

6 réflexions au sujet de « 1.- Avenant 8 : Un débat tronqué … Des médecins bafoués … »

  1. Oui piège à cons typique de la collusion syndicalo-gouvernementale. La CSMF qui ne respecte jamais ses accord a pensé faire plaisir à MST en signant un petit avenant en loucedé, qui ne faisait qu’appauvrir quelques gros dépasseurs et qui n’auraient pas eu le soutien de leurs confrères, contre la gestion du DPC et autres foutaises bien plus juteuses. Manque de pot (Pol pour Rey) la politique hégémonique de ce syndicat poussiéreux, l’a conduit à sa perte. Les médecins ont tout de suite vu le piège mortel de ces accords sibylins qui d’un côté empêchaient tout dépassement et de l’autre allaient s’étendre à tous, même au secteur1. Comme il n’y a que le chef qui pense, et que les autres applaudissent, randis que la masse continue de travailler en pensant que le chef est un génie et qu’il va les sortir de l’ornière dans laquelle il les as fourrés, rien ne s’est passé. Sauf que la fient des pigeons a bloqué le mécanisme, et que les rares adhérents qui restent à la CSMF ont commencé à comprendre et à déserter…….

    • Le déconventionnement c’est trop triste, c’est baisser les bras (je suis généraliste). C’est accepter que le système de financement, de répartition de l’argent du soin, est si mauvais qu’il doit être abandonné. Je préfère penser qu’on peut se battre pour qu’il soit plus juste, et que les patients n’aient pas à choisir entre pire et moins pire.
      C’est énervant de se dire qu’à cause d’une mauvaise gestion, MOI, je doive faire ce choix, qui impliquera de fait mes patients. Je n’ai PAS à supporter un tel dilemme. Comment ont-ils réussi à me mettre dans une telle position? De quel droit?

  2. Le déconventionnement est UNE solution, parmi d’autres, affirmant ainsi que trop, c’est trop, dans la façon dont UNCAM et UNOCAM envisagent la relation avec les médecins.
    Par contre, nombre de questions sont savamment occultées : quel est l’impact financier de toutes ces strates administratives sédimentées au fil du temps dans ce système de santé ? Il y a peut être là matière à économie avant de stigmatiser les médecins libéraux … mais là, on touche à la responsabilité de « l’élite » …

  3. Le débat part d’un bon constat, mais d’une mauvaise identification des responsabilités.
    Nous, médecins, sommes responsables de la VALEUR de nos soins, c’est à dire leur qualité donc leur coût, mais pas de leur FINANCEMENT.
    Tout est là.
    On ne peut pas nous rendre responsables de TOUT. Responsables. Coupables. Punis.
    C’est finalement assez injuste…

  4. J’ai été interne du Dr X, cardiologue, il y a qq années, député maintenant …. je me souviens des patients peu argentés qui tiraient la langue pour des consultations rapides avec ECG a 500 Francs à l’époque et du shooping (double casquette) à l’hôpital public pour rapatrier les patients à actes techniques rentables en clinique avec tarifs S2. C’est succulent de le voir maintenant jouer les matadors des nouvelles générations après avoir bien profité des largesses du systems….

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