7.- Tiers-Payant généralisé, fin de l’équité

« Le Tiers Payant (TP) sera généralisé chez les Médecins d’ici 2017. D’ici 2017, quand vous irez voir le médecin, vous n’aurez plus à avancer le prix de la consultation.« 

Cette phrase de Marisol Touraine, ministre d’état à la santé et aux affaires sociales, va-t-elle déclencher l’embrasement du monde médical libéral qui couve depuis un an ?
Il est nécessaire pour mieux comprendre cette nouvelle ébullition d’étudier tout à la fois la communication et les aboutissants de cette proposition de loi.
Commençons par les sens contenus dans cette phrase incendiaire. Le TP est un dispositif qui permet au patient de ne pas régler en monétaire la partie « sécu » (AMO) de l’acte médical, ce qui fait que la sécu est le Tiers payant dans la relation duelle Médecin patient. Le reste, c’est à dire, la part non payée au praticien par la sécu demeurant à la charge du patient, c’est le Ticket Modérateur pris en charge partiellement, totalement, ou pas, par l’assurance maladie complémentaire (AMC), le TP intégral représentant la prise en charge par le Tiers Sécu de la totalité du prix de l’acte médical, avec donc un reste à régler nul par le patient.
On peut donc légitimement penser que la ministre évoque le TP intégral puisque la deuxième partie de la phrase évoque l’absence « d’avance du prix de la consultation ». Ce qui voudrait signifier que la part complémentaire, prise en charge par une assurance complémentaire ou une mutuelle, ou par le patient lui-même, s’il ne dispose pas de ces assurances, sera donc payée aux médecins par des tiers autres que le patient. Cette idée exclue donc le patient dans l’équation du règlement financier de l’acte médical au praticien.

« Le TP sera généralisé… » Le TP est aujourd’hui pour certains cas une possibilité, mais toujours laissée à l’appréciation du praticien (ici. http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/feuilles-de-soins/la-pratique-du-tiers-payant.php ).
Bien sûr à l’heure actuelle rien n’empêche le praticien de pratiquer le tiers payant à la totalité de ses patients , y compris ceux ne relevant pas la liste de situations proposée par l’assurance maladie.
Généralisé le TP, par la loi, avec comme précision « vous n’aurez pas à avancer …. » correspond de fait à le rendre, sinon obligatoire, au moins la règle, et sans savoir s’il y aurait des exceptions pour le praticien. La généralisation touche ainsi la totalité des patients.
Le paradigme est inversé : d’une possibilité représentant une liberté pour le praticien, car comportant un choix médical subjectif, le règlement devient donc par la loi médiatisé, (« tiérisé »), dématérialisé, et la règle. L’espace de liberté se restreint, voire disparaît totalement ; les tiers dématérialisés se multiplient, anonymes et uniquement comptables.
Généralisé pourrait également renvoyer à la totalité des actes médicaux payants ce que semble contredire la fin de la phrase qui ne parle que des consultations.
La diversité des actes ainsi que les multiples cotations rendent la généralisation du TP d’une rare complexité, et donc source de multiples erreurs. Alors que bien entendu, si la généralisation ne concerne que les consultations, cela réduit considérablement la complexité mais annule le bénéfice pour les patients dans de nombreuses situations.

« Généralisé à tous les médecins … » Cela renvoie à la particularité de certains médecins dans leur pratique, de faire payer directement leurs actes par le demandeur du soin, c’est à dire le patient. Les médecins salariés ne sont pas concernés par cette pratique. Nous exclurons donc les médecins salariés de notre réflexion.
Seuls les médecins ayant une activité libérale partielle ou complète seront confrontés à cette généralisation du TP.
On comprend dès lors, que les conséquences seront complètement différentes selon le caractère partiel ou total de l’activité libérale du praticien. Ce détail qui peut paraître anodin de prime abord, ne l’est pas au final dans les cas des difficultés que nous aborderons plus bas.

Venons-en maintenant à l’interprétation médicale de cette généralisation du TP prévue par Marisol Touraine, selon une approche prospective des conséquences potentielles de cette proposition de loi.
Le paiement de l’acte médical en données numéraires, du patient directement au praticien qu’il a consulté, représente un des fondements de la relation intime Médecin-Patient. Ce socle historique est protégé par l’éthique et la déontologie médicale, dont le Conseil de l’Ordre des Médecins est le garant.
Les honoraires (mêmes s’ils sont offerts par le médecin) sont partie intégrante du contrat moral qui unit le médecin au patient dans le cadre de leur relation réciproque. Sans paiement, le contrat est léonin car il faut une contrepartie à toute chose dans le cadre d’un accord. A moins d’imaginer que le paiement de l’acte médical puisse un jour être constitué par un échange de biens matériels (même alimentaires) voire de fluides corporels, entre adultes consentants ; ce que trivialement nous parlons de paiement en nature ! Mais notre éthique et notre code de déontologie l’interdisent formellement. Et c’est bien ainsi. L’argent représente donc le média de rétribution de l’acte médical, dans l’exercice de la médecine libérale.

On peut comprendre ainsi, que le profond changement de paradigme du fait d’un TP généralisé puisse interpeler une grande partie du corps médical et mériterait une large implication des médecins libéraux dans l’acceptation ou le refus de ce changement majeur.
Contrairement à ce que certains expriment, la réflexion n’est pas de nature idéologique mais bien du registre de l’essence même de l’activité libérale et de la relation Patient-Médecin. On peut comprendre la levée de boucliers d’une part importante des médecins libéraux sans y voir autre chose qu’une réaction anxieuse à une modification structurelle de la relation Médecin-Patient, de par l’intrusion d’un Tiers, même supposé bon payeur (car supposé solvable).
Il est également légitime de voir dans cette réaction anxieuse, une réaction légitime en raison des menaces potentielles dans la liberté et la sérénité d’exercice que ce TP généralisé laisse entrevoir. La relation de confiance réciproque, indispensable pour établir une relation thérapeutique, est modifiée, altérée même, avec l’irruption d’un tiers anonyme, et, généralement, cristallisant la défiance du corps médical.
La relation duelle est partiellement brisée, les tiers sont anonymes et la dimension temporelle est bouleversée. Ce qui hier se réglait, dans tous les sens du terme, dans le périmètre de la relation duelle se trouve partiellement externalisé géographiquement, temporellement et matériellement. Les arrangements tarifaires, voire même la gratuité des actes, disparaissent, au profit d’une dimension strictement comptable et arithmétique. Aujourd’hui les tiers payeurs (assurance maladie, assurances complémentaires, mutuelles) sont des organismes qui ont élaborés des relations de défiance avec les médecins voire des relations de conflits. L’irruption de ce tiers au sein d’une relation intime ne peut que générer des tensions, inutiles et parasites dans le soin. La communication de certains prestataires de service de ces organismes complémentaires en témoigne :

Santeclair 200913

La dématérialisation du paiement et le fait de différer l’immédiateté du règlement sont également des points de conflit potentiel.
À la différence des moyens classiques de paiement, sous la responsabilité des patients, le TP généralisé va induire un acteur majeur dans la comptabilité du praticien, et donc asservir la pérennité financière du praticien auprès d’organismes de remboursements et non initialement prévus pour le paiement du Médecin. On peut ainsi imaginer et craindre qu’un problème (informatique, carte vitale, carte mutuelle …) survenant dans ces organismes mettent en péril de nombreux praticiens libéraux dépendant exclusivement de ce mode de règlement d’honoraires et à un degré moindre les praticiens ayant une activité libérale partielle. Un effet d’amplificateur serait donc à craindre, particulièrement chez les médecins fragiles financièrement qui sont de plus en plus nombreux.
Qui dit comptabilité complexifiée par la multiplication des tiers dit vérifications comptables complexifiées. Vérification des paiements, des retards de paiement, des erreurs, justifications éventuelles réclamées par tels ou tels organismes tiers payeurs…. Car nous ne pouvons pas envisager un système parfait !

Au total, cette complexification comptable ne pourra être appréhendée que par l’augmentation du temps consacré à cette comptabilité complexifiée, temps médical non rémunéré ou temps personnel potentiellement source de « burn out ».
Encore une fois on peut imaginer que les disparités se feront bien sûr en défaveur des médecins uniquement libéraux.

Au total, la relation thérapeutique établie dans la confiance réciproque se morcelle, s’atomise et potentiellement se dégrade comme une union confrontée à une extra-conjugalité virtuelle.

Certains auteurs de la société civile évoquent également des désordres sociologique-économiques pouvant survenir dans le cas d’un TP généralisé. Parmi eux, Fréderic Bizard fut le plus prompt à réagir à cette annonce de projet de loi. Vous trouverez son article ici (http://www.fredericbizard.com/2013/09/generalisation-du-tiers-payant-le-coup-de-grace-porte-a-lassurance-maladie/)

Il y a sans doute d’autres voix qui à ce sujet pourrait avoir des approches complémentaires et divergentes, nous serions bien sûr heureux d’enrichir cet article de ces éventuelles analyses alternatives.

2 réflexions au sujet de « 7.- Tiers-Payant généralisé, fin de l’équité »

  1. D’accord avec votre trouble. En tant que MG Secteur 1 installé depuis 6 ans, je pense depuis cette annonce à dévisser ma plaque !

  2. En tant que jeune généraliste remplaçant, non seulement je n’ai pas envie de m’installer, mais j’ai recommencé à travailler mon anglais. Angleterre, Suisse, Canada ?

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