5.- Réseaux de soins …

Juillet, le mois du crabe, et du cancer enfin déclaré qui minera à court terme les espoirs d’un système de santé solidaire, équitable et responsable.

Nous avions déjà évoqué cette stratégie de la pince à deux mors, cette tenaille qui n’a d’objectif que la fin d’une médecine indépendante, et donc responsable, de qualités et innovante, pour la promotion d’un centralisme à deux têtes : étatique d’une part, mais également et peut-être surtout mutualiste.

L’avenant 8, et ses conséquences, déjà ressenties par certains de nos confrères, ne serait ce que par la considération que nous témoignent certaines caisses par leurs pressions inadmissibles – et dénoncées par l’UFML et le BLOC -, doit permettre au cours de la durée de vie de la convention :

– de niveler la tarification à hauteur de revalorisations autant symboliques que, rappelons-le, incertaines, reposant sur le seul bon vouloir d’organismes complémentaires à « l’incitation » de l’UNOCAM ;

– de supprimer le secteur 2 par la mise en œuvre de procédures de poursuites coercitives au nom du délit statistique, menées par le Directeur général de l’UNCAM (rappelons-le, non concernée par les compléments d’honoraire) qui s’est arrogé avec la complicité des syndicats signataires les pouvoirs d’accusation, d’instruction, de jugement et de sanction, sans aucun égard pour une défense en pratique inexistante.

Les réseaux de soins des mutuelles constituent le second mors. Il est intéressant de revenir brièvement sur l’historique de ce texte …

Lors du Congrès de la Mutualité Française, Marisol TOURAINE, Ministre de la Santé, autorise les organismes mutualistes à ne pas publier leurs comptes alors que l’importance de leurs frais de gestion a pourtant été dénoncée par un rapport de la Cour des Comptes …

En novembre, un projet de loi, rédigé et proposé entre autres par deux députés socialistes anciens cadres mutualistes (B. Le Roux et R. Ferrand), donne aux mutuelles la possibilité de constituer des réseaux de soins, au prétexte de réduire une distorsion de concurrence avec les organismes complémentaires relevant du code des assurances, en fait et selon les termes de madame Fraysse, lors de la séance publique du 28 novembre 2012, « il s’agit de répondre à une demande de la mutualité française, qui redoute de « perdre des parts de marché face aux institutions de prévoyance et aux sociétés d’assurance », dans la mesure où ces dernières utilisent largement les réseaux de soins dont sont théoriquement privées les mutuelles. Théoriquement, car, en fait, beaucoup d’entre elles fonctionnent déjà avec des réseaux de soins, ce qui les fragilise sur le plan juridique, puisqu’elles peuvent être mises en cause par leurs adhérents. »

Les craintes, légitimes, et notamment exprimées par nos jeunes confrères internes et chefs de clinique, d’une prise en charge différenciée, ont amené la dite ministre à s’engager à exclure les actes médicaux de telles pratiques, par un amendement au projet de Loi au début de l’année 2013.

Et nous y voilà, le texte est présenté à la commission des affaires sociales du Sénat le 17 juillet 2013, dont les travaux sont rapportés .

  1. S‘agissant de la possibilité de prise en charge différenciée et s’appuyant sur « La récente décision du Conseil constitutionnel sur le projet de loi de sécurisation de l’emploi réaffirme clairement que le secteur de la complémentaire santé ne relève pas de la sécurité sociale et entre donc dans le champ de la liberté d’entreprendre et de la liberté contractuelle », la commission sénatoriale estime que « Interdire aux mutuelles d’utiliser un outil qui est disponible pour les sociétés d’assurance et les IP (institutions de prévoyance, NDLR) constitue une rupture d’égalité qui ne se justifie pas par ailleurs. Si les mutuelles estiment que la modulation des remboursements est contraire à leurs valeurs, elles décideront de ne pas l’appliquer mais il ne revient pas au législateur d’imposer une telle décision. » Ainsi donc, le remboursement différencié relève bien d’un accord contractuel et non de la loi.
  2. Concernant la situation des médecins, « il est prévu que de telles conventions avec les médecins « ne peuvent comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations médicaux mentionnés aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ». Ces articles stipulent respectivement que la prise en charge par l’assurance maladie de tout acte ou prestation est subordonnée à leur inscription sur la liste CCAM ou NGAP d’une part, et définissent le contenu des conventions signées entre l’UNCAM et les professionnels de santé, en particulier les médecins, d’autre part. Au vu de ces éléments, la commission estime alors qu’une convention intuitu personae entre un OCAM et un médecin ne peut prévoir de stipulations tarifaires par rapport aux actes et prestations pratiqués par ce dernier … MAIS AUSSI que  cette disposition spécifique « ne devrait pas a priori empêcher les organismes complémentaires de signer, via l’Unocam, des conventions négociées par l’Uncam et qui peuvent prévoir un remboursement différencié selon le médecin choisi par le patient » et de citer la prise en charge « privilégiée » des dépassements d’honoraires des médecins ayant signé le CAS et dans la mesure où une telle prise en charge est incluse au contrat de l’adhérent … disposition concernant selon la commission les relations contractuelles entre l’OCAM et son adhérent et non entre l’OCAM et le médecin.
  3. « Les conventions avec les médecins ne pourront pas avoir pour effet une modulation du remboursement aux assurés. Les professionnels de santé, où l’assurance maladie reste majoritaire en termes de dépenses, ne peuvent que rarement pratiquer des dépassements d’honoraires, à l’exception notable des médecins de secteur 2. La question de la modulation du remboursement ne se pose donc quasiment pas pour les autres professionnels que les médecins : les Ocam « complètent » le remboursement de la sécurité sociale dans le cadre du tarif conventionnel de l’assurance maladie. Or, votre rapporteur souhaite privilégier l’approche de l’avenant n° 8 à la convention médicale, c’est-à-dire une régulation des dépassements par la convention nationale. Telle est la motivation d’un alinéa spécifique aux médecins » Ainsi le seul « engagement » (selon les termes de la commission, rappelons qu’il ne s’agit dans le texte de l’avenant 8 que d’une INCITATION) des organismes mutualistes est de « compléter » la prise en charge obligatoire à hauteur de tarifs au final opposables.

Ainsi, il apparaît clairement que la finalité est bien un remboursement différencié selon que le médecin sera secteur 1, aura signé le CAS ou restera en secteur 2. Au nom de la préoccupation – légitime – quant au reste à charge, la finalité est bien un partage de la prise en charge de la santé par un accord entre assurance maladie et OCAM, mettant en péril l’exercice d’une médecine de qualité dans l’ignorance dogmatique des réalités économiques. En pratique et pour faire simple, il s’agit bien là de l’acte de décès du secteur 2 qui peu ou prou grossira les rangs du secteur 3, comme les signataires du CAS grossiront ceux d’un secteur 1 exsangue.

Car ne nous leurrons pas, au delà des pressions et menaces exprimées ouvertement par certaines caisses à l’endroit de certains confrères, la pression sera également exercée, par les organismes mutualistes et de tutelles, sur les établissements afin de les encourager à promouvoir les praticiens ayant choisi d’exercer en secteur 1 ou de signer le CAS.

Pour les médecins, la première des conséquences reste donc tarifaire :

Les compléments d’honoraires ont été autorisés de par la loi en 1980, le texte faisant dès son préambule état de l’incapacité dans laquelle se trouvait alors l’assurance maladie de faire face à l’évolution des coûts des soins (comme il est rappelé ici par le Sénat). Depuis, les évolutions conventionnelles n’ont eu de cesse de restreindre ce secteur 2 soit par un renforcement des conditions d’éligibilité pour les médecins en 1990, soit en augmentant la part de la population à laquelle ces compléments ne peuvent être pratiqués, par la loi de 1999 sur la couverture médicale universelle complémentaire (cf rapport IGAS de 2007, page 4/7).

A la lecture de ce rapport du Sénat, il apparaît :

– que seuls sont considérés les tarifs opposables, c’est à dire les tarifs fixés pour la prise en charge des soins, dans le cadre conventionnel, et dont on attend toujours les revalorisations initialement prévues pour … 2005 ;

– mais également et surtout, que les compléments d’honoraires sont appelés à ne plus être pris en charge par les contrats d’assurance maladie complémentaire, c’est du moins ce que l’on peut légitimement craindre. L’avenant 8 est bien l’outil de régulation forcée imaginé par nos politiques pour niveler les tarifs à un niveau économiquement rentables pour les complémentaires, sans aucune considération pour l’évolution des coûts de gestes toujours plus techniques, devant répondre à des exigences notamment de sécurité toujours plus importantes. L’évolution des primes de RCP en témoigne dans les spécialités les plus « à risque », la chirurgie, l’obstétrique et l’anesthésie en particulier.

Pour les médecins, la deuxième conséquence relève du contenu des contrats proposés :

Contrainte tarifaire dans le cadre conventionnel et de son avenant 8

Le texte proposé, débattu et adopté le 24 Juillet 2013 consacre des réseaux de soins dont en fait les médecins ne sont nullement exclus, pour peu que les contrats proposés ne contraignent pas à des pratiques tarifaires en deçà des tarifs conventionnels …

Par contre, la prise en charge des compléments d’honoraire est bel et bien terminée, à l’exception de contrats souscrits par les patients les plus aisés prévoyant de telle pratique …

Ces tarifs ne sont pas à la hauteur de l’évolution du coût de la pratique médicale, à moins de ne considérer des objectifs de rendement, à l’instar de monsieur Caniard, président de la Mutualité française, qui a reconnu ces derniers mois :

– que les tarifs opposables étaient sous valorisés, mais qu’une revalorisation inciterait les médecins à moins travailler … dont acte !

– que la pratique médicale, notamment en médecine générale, était déficitaire et à perte, et recommandant dès lors d’inclure dans la mise en place de maisons de santé et pour en assurer la pérennité, l’orthodontie … dont acte, bis !

– qu’il fallait revoir les contrats de travail des médecins des centres mutualistes, pour favoriser la rémunération à l’acte, soit environ 8 euros la consultation d’une durée moyenne de moins de 10 minutes … dont acte, ter !

Généralisation du tiers payant

Les récents débats sur le tiers payant, dont d’ailleurs certaines mutuelles se sont inspirées pour en faire un argument marketing, laissent légitimement penser qu’une telle facilité de (non)paiement sera partie intégrante des contrats proposés aux professionnels de santé, ainsi concrètement invités à poursuivre leurs efforts dans les avances de trésorerie consenties avant tout aux financeurs, assurance maladie et complémentaire, avec les aléas déjà connus et les efforts de suivi comptable déjà expérimentés. Et de poursuivre dans l’endoctrinement de masse que la santé se doit d’être « gratuite » et son corollaire, la déresponsabilisation d’un patient de plus en plus consommateur.

Comment ne le serait il pas alors que la ministre de la santé elle-même déclarait sur BFMTV le 4 mars 2013 que « la santé n’est pas une marchandise comme les autres … ».

Objectifs de rentabilité

Ils sont apparus avec l’UNCAM, ne doutons pas que l’UNOCAM saura les développer, sous couvert de « qualité » …

Pertinence des actes, durée moyenne de séjour, durée d’arrêt de travail, prescription de transport, prescriptions médicamenteuses, de soins paramédicaux (IDE et kinésithérapie, en particulier) seront autant d’arguments pour dénoncer ou refuser l’agrément d’un professionnel de santé, à la libre appréciation des seules OCAM … L’objectif sera bien de capter une patientèle devenue de facto clientèle, et par ce biais, contraindre la pratique à des objectifs comptables et financiers … Il s’agit bien de marchandisation du soin et de la santé !

Pour les médecins, la troisième conséquence relève de l’engagement de responsabilité :

Responsabilité comptable

Les outils sont en place ou en passe de l’être, menant à une mise sous contraintes des tarifs de prise en charge par les assureurs, obligatoires et complémentaires, sans considération pour le coût réel des actes et leur évolution …

Au plafonnement de ces tarifs aurait on pu attendre en corollaire le gel des cotisations sociales des médecins, de leur charge en RCP, de fonctionnement, … et gel équivalent des cotisations d’assurance complémentaire …

Un tel déséquilibre mènera de facto soit à une forfaitisation de l’exercice médical de façon globale, déjà en place pour les médecins de secteur 1 ou signataires du CAS et d’une pérennité douteuse à la lecture des recommandations de la Cour des Comptes, depuis notamment la publication de son rapport de septembre 2012 (chapitre X). La responsabilité comptable du médecin libéral est donc engagée sous une contrainte sur laquelle il ne pourra influer.

Responsabilité professionnelle

L’agrément, le conventionnement d’un professionnel risque d’être effectivement assujetti au respect d’objectifs dits de qualité mais avant tout comptables ; ainsi le coût de la pratique d’un médecin serait un argument de choix pour son conventionnement, ou pas … à l’image des pratiques de la caisse d’assurance maladie.

Pour les spécialistes en établissements, notamment les chirurgiens, leurs prérogatives de prescripteurs risquent également de se voir contraintes par des arguments comptables ; ainsi le choix d’un fournisseur ou d’un modèle de prothèse serait plus orienté sur des critères de coût, dépouillant le praticien de sa liberté et de son indépendance de choix qui justifiaient pleinement sa responsabilité … responsabilité de prescription qui reste en l’état actuel de choses pleine et entière …

Par la mise en place de ces réseaux mutualistes, les médecins voient leur indépendance professionnelle et décisionnelle placée sous contrainte, mais leur responsabilité toujours engagée.

Ainsi, ce texte de loi va-t-il à la fois trop loin et pas assez :

– trop loin en dissociant indépendance professionnelle, restreinte, et responsabilité pleine et entière

– pas assez loin, le salariat restant finalement une solution de rééquilibrage de l’engagement de responsabilité entre les différents acteurs de tels réseaux … mais il semble bien que les mutuelles ne souhaitent effectivement pas assumer le coût réel d’un système salarié.

Pour les patients, les conséquences sont avant une perte de liberté de choix :

Liberté de choix du praticien sous conditions tarifaires

Certains messages promotionnels de mutuelles arguent du dispositif de tiers-payant auprès des « professionnels de santé affiliés » permettant ainsi à leurs adhérents « de n’avoir aucune avance à effectuer » … sans tenir par ailleurs compte des précisions de l’UNCAM faisant état :

– du caractère facultatif de cette pratique pour les praticiens

– de la charge de travail de suivi comptable qu’une telle « facilité » représente pour le professionnel de santé

– qu’une telle pratique du tiers-payant représente bien une avance de trésorerie, qui dans le cadre d’une entreprise libérale de petite taille comme un cabinet médical peut aboutir à des difficultés comptables

La pratique du remboursement différencié sur la part de complément d’honoraire et les pressions exercés sur les établissements candidats à une convention avec OCAM se traduira de facto, outre une pression identique sur les praticiens du dit établissement, par une orientation privilégiée des adhérents sur ces établissements conventionnés pour obtenir certaines prises en charge comme une chambre individuelle …

Ainsi, les conditions de couverture contractuelle se traduiront par une ingérence dans la relation de soins dont le premier caractère est, et cela a été cependant précisé par les législateurs, le libre choix du praticien par le patient … La relation est donc déséquilibrée et sous contrainte.

Liberté de choix de l’organisme d’assurance complémentaire ? La question de la clause de désignation

L’Accord National Interprofessionnel a introduit la notion de « mutuelle pour tous » … En pratique, tout salarié se verra doté par l’employeur et une aide de l’État à hauteur de 30% d’une assurance complémentaire santé.

Le libre choix de cette assurance complémentaire reste ce jour conditionnée à la validation, ou pas, de la clause de désignation.

Cette clause de désignation stipule en effet que les organismes d’assurance complémentaire seront choisis dans le cadre des accords de branches professionnelles … Donnant ainsi un peu plus de poids aux syndicats qui tendront à privilégier pour nombre d’entre eux les institutions de prévoyance, relevant du code des assurances, et comptant parmi les premiers financiers des centrales syndicales … Si une telle clause n’était pas validée, cela permettrait à chaque entreprise de choisir son propre organisme d’assurance complémentaire.

Dans les deux cas, aucune liberté de choix individuel n’est laissée au salarié !

Notons au passage une aide généreuse du patronat et du contribuable au financement des organismes complémentaires qui voient ainsi leur population d’adhérents augmentée et solvabilisée.

Et dans quelles conditions nos jeunes confrères s’installeront-ils dans les mois et années qui viennent ?

Au vu de l’ensemble de ces éléments, la conclusion qui paraît bien émergée est bien la mise sous contrainte tarifaire des candidats à l’installation, contrainte qui comprendront à un moment ou à un autre des contraintes géographiques au nom de l’accès aux soins …

L’accueil des syndicats d’internes de telles dispositions légales et le satisfecit exprimé par l’ISNI reste ici une surprise et une source d’incompréhension …

Et pendant ce temps là, l’Ordre se tait … Un conseiller ordinal national expliquant récemment que la déontologie devait se soumettre à la loi … Dont acte : l’éthique et la nature même de l’activité médicale (étymologie, ne lui en déplaise, du terme « déontologie médicale ») sont soumise à toute loi, même conjoncturelle et imparfaite …

Au final, la santé est un marché prometteur pour les assurances maladie complémentaires et l’on peut légitimement se demander à qui profite le crime, alors que les promoteurs de ce texte sont eux-mêmes issus du monde mutualiste … La collection de Porsche devrait rapidement s’étoffer au nom de la diminution d’un reste à charge dont on n’évoque jamais le poids des cotisations mutuelle en augmentation de plus de 6% par an depuis plus de 5 ans … Ces élus qui par ailleurs ont jugé bon d’évaluer la corruption d’un professionnel de santé à 10 euros, le billet de la honte.

Une telle politique consacre le désengagement de la sécurité sociale au profit des assureurs complémentaires, l’invective officielle et le mépris ministériel élevés au rang d’outil « conventionnel » avec la bénédiction de syndicats signataires de l’avenant 8, irresponsables et aveuglés par des espoirs mercantiles, à la représentativité ce jour plus que douteuse.

10 euros

2 réflexions au sujet de « 5.- Réseaux de soins … »

    • Le déconventionnement est effectivement un moyen de pression, mais pas une solution aux difficultés du système de santé et, de toute façon, les caisses vont se charger de déconventionner les spécialités notamment de plateau technique lourd, à raison de 5% par an …
      Laissons les donc assumer leurs erreurs …
      Je pense par contre qu’il n’y aura aucune solution pérenne tant que l’ensemble des données ne seront pas sur la table : coût structurel du système (SOPHIA, etc …), efficience des multiples strates de gestion et administration sédimentées au fil des réformes, coût réel de la santé = cotisations, salariales, patronales, complémentaires, en constante croissance pour un système moribond …
      Et en arrêtant ces discours simplistes d’invective et de stigmatisation de l’ensemble d’une profession à laquelle 94% des français renouvellent leur confiance.

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