9.2.4.3.3- Les établissements de santé – le Service Public Hospitalier (SPH)

RENFORCER L’ALIGNEMENT STRATEGIQUE ENTRE L’ETAT ET L’ASSURANCE MALADIE – III.3

3.1. Les établissements de santé – Service Public Hospitalier SPH

chapitre VI page 83 et suivantes

voir aussi article 23 page 75

1. Le chapitre VI (page 83) affirme « ancrer l’hôpital dans son territoire » et l’article 26 A, introductif de ce chapitre, réaffirme le rôle de veille de l’ARS à « ce que l’accès aux soins, notamment dans les établissements de santé, soit garanti dans des délais raisonnables, quelles que soient les caractéristiques géographiques, climatiques et saisonnières du territoire. »

L’article 26 (page 83, modifiant l’article L. 6111-1) abroge la notion de santé publique : les établissements de santé publics, privés et privés d’intérêt collectif « participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. » [C1]

Le I, A, 2° de l’article 26 (page 84) introduit l’article L. 6111-1-1 : « Dans le cadre de la mise en œuvre du projet régional de santé, les établissements de santé [C2] mettent en place des permanences d’accès aux soins de santé, qui comprennent notamment des permanences d’orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits [C3]. A cet effet, ils concluent avec l’État des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes [C4]. » Page 85, §23 « L’État prend en charge les dépenses exposées par les établissements de santé dispensant des soins au titre du 4° de l’article L. 6111-1-2. » (étrangers en détention administrative ou en demande d’asile).

2. L’article L. 6112-1 définit les missions du « service public hospitalier » incluant l’ensemble des missions dévolues aux établissements de santé ainsi que l’aide médicale urgente, « dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise en charge, de continuité, d’adaptation et de neutralité et conformément aux obligations définies à l’article L. 6112-2. » [C5].

3. Le I de l’article L. 6112-2 précise que les « établissements participant au service public hospitalier et les professionnels qui exercent en leur sein garantissent à toute personne qui recourt à leurs services … » [C6] :

  • Accueil adapté, notamment en cas de situation de précarité sociale
  • Permanence de l’accueil et de prise en charge organisée par l’ARS
  • Egal accès à des activités de prévention et des soins de qualité
  • Absence de facturation de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative
  • Ces garanties sont assurées y compris lors d’un transfert dans une autre structure ou un autre établissement.

Ils transmettent annuellement leur compte d’exploitation à l’ARS [C7].

Le DG de l’ARS peut les désigner [C8] :

  • pour participer aux communautés professionnelles territoriales (cf. [Page13], article 12 Bis page 47 créant l’article L. 1434-11),
  • pour développer des actions permettant de répondre aux carences observées dans les conditions de l’article L. 1434-12 (page 48 : équipes de soins primaires, communautés professionnelles, contrats territoriaux de santé – voire [Page 13]) ou dans le cadre du projet régional de santé (article L. 1434-1, voire article 38, I, b), page 143 et [Page 11])
  • pour développer des actions de coopérations avec d’autres établissements de santé, médico-sociaux ou sociaux, les professionnels de santé libéraux, les centres et maisons de santé
  • pour informer l’ARS de tout projet de cessation ou de modification d’activité de soins susceptibles de restreindre l’offre de soins et pour rechercher des évolutions et coopérations possibles
  • pour développer des actions de santé visant à améliorer l’accès et la continuité des soins.

4. Selon l’article L. 6112-3, page 87, le service public hospitalier est assuré par :

  • Les établissements publics de santé
  • Les hôpitaux des armées
  • Les établissements de santé privés habilités à assurer le SPH et qualifiés d’établissements de santé privés d’intérêt collectif ESPIC (article L. 6161-5, modifié page 89)
  • Les autres établissements de santé privés habilités, après avis favorable conforme de la CME, à assurer le SPH.
  • Les établissements ESPIC et privés autres sont habilités par le DG de l’ARS s’ils s’engagent (avis favorable conforme de la CME SUPPRIMÉ) dans le cadre de leurs négociations contractuelles mentionnées à l’article 6114-1 (CPOM ) à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées à l’article L. 6112-2 (cf. page 85 et [C40 à 42]). [C9]

5. Le nouvel article 6112-4-1 (page 88) précise que « les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux 3° et 4° de l’article L. 6112-3 (cf. supra) qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence sont associés au SPH » [C10] Les garanties énoncées à l’article L. 6112-2 doivent être respectées.

« L’établissement associé au SPH s’assure par tout moyen que les patients pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins sont informés de l’absence de facturation de dépassements des tarifs des honoraires. » [C11]

Les sanctions en cas de manquement sont directement adressées à l’établissement.

 


Commentaires :

  1. La santé et les soins ne relèvent dès lors plus que de la seule politique de santé définie par l’État, la notion de missions régaliennes, ou d’effort collectif, sous tendue par feues les « missions de santé publique » disparaissant ici (initialement définies par l’article L. 6112-1).

  2. Aucune distinction entre établissements publics, ESPIC ou privés n’est précisée.

  3. AME …

  4. Ainsi, le refus de prendre en charge de telles personnes du fait du refus de conventionnement avec l’État, pourrait relever d’une discrimination … on peut donc y voir une contrainte au conventionnement, dont les contreparties restent à préciser … cela concernerait donc en premier lieu les SAU.

  5. Le principe d’égalité d’accès et de prise en charge comprend la notion financière comme le démontrent les obligations définies à l’article L. 6112-2.

  6. La formulation initiale dans le projet de loi tel qu’initialement rédigé (cf. version de juillet 2014, ) était « en toute circonstance » ; la modification a été apportée en octobre dans la version validée en conseil des ministres (REF.). Il semble que cette modification ait été apportée afin de rassurer les praticiens hospitaliers quant à leur activité libérale … Néanmoins, les garanties quant à la pratique en secteur 2 avec complément d’honoraire sont introuvables cf. « 5. L’activité libérale des praticiens hospitaliers ».

  7. L’ARS deviendrait dès lors le contrôleur et garant des comptes hospitaliers

  8. L’ARS se voit là attribuer la possibilité de renforcer l’hospitalo-centrisme, de contraindre à la subordination des équipes de soins primaires via les communautés professionnelles territoriales à l’hôpital, et de placer l’hôpital au centre du dispositif régional, les établissements privés ne paraissant devoir être sollicités qu’en supplétifs de carences (et dans quelles conditions ?)

  9. Ainsi, la participation d’un établissement privé à but lucratif ou d’un ESPIC au SPH apparaît relever de leur demande, sans avis de la CME, mais avec engagement pour l’ensemble de leur activité sans complément d’honoraires notamment.

  10. A noter le changement sémantique entre établissements « habilités » et « associés », ces derniers ne semblant ici concernés que par une activité d’urgence et donc la présence d’un UPATOU ou SAU ; quid des autres activités reconnues anciennement comme missions de service public ? (permanence des soins, soins palliatifs, soins au détenu, soins aux personnes hospitalisées sans consentement, …).

L’article L. 6112-4-2 (nouveau, page 89) précise que « pour l’application des règles régissant les autorisations mentionnées au chapitre II du titre II du présent livre, il n’est pas tenu compte du fait que l’établissement assure le service public hospitalier défini à l’article L. 6112-2. »

  1. Plusieurs remarques s’imposent sur cet alinéa :
  • L’établissement devient responsable de l’information des patients et en quelque sorte des pratiques tarifaires des praticiens qui y exercent dans le cadre de l’urgence ; l’établissement se substituerait alors pour partie au conseil de l’ordre et à la CPAM
  • La notion de « dépassement » est consacrée, statuant de facto et de façon légale que la pratique de complément d’honoraire relèverait d’une largesse par rapport à un tarif de coût et non de prise en charge assurantielle. Le dépassement devient donc une notion légale, et en corollaire, les tarifs fixés par l’autorité administrative les seuls honoraires légaux.

L’article 26 ter, page 94 prévoit « un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une mission d’intérêt général (MIGAC ?) pour les établissements de santé privés d’intérêt collectif et les établissements de santé privés organisés pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires. »

 

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