9.2.4.3.2- Les médecins

RENFORCER L’ALIGNEMENT STRATEGIQUE ENTRE L’ETAT ET L’ASSURANCE MALADIE – III.2

  1. Les médecins

Un parti-pris à l’exercice groupé et interprofessionnel :

Il est ainsi défini, en écho à l’article 38 de la loi santé et au projet régional de santé, une équipe de soins primaires (article 12 créant article L. 1411-11-1, page 47, autour de MG, projet de santé, pouvant prendre la forme d’une maison ou d’un centre de santé) et les communautés professionnelles territoriales (article 12bis créant article L.1434-11, page 47) afin d’assurer une meilleure coordination, de concourir à la structuration des parcours de soins, et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Ces dernières sont composées d’une ou plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs de premier et second recours, d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

Le projet de santé des équipes et communautés territoriales est adressé à l’ARS.

« À défaut d’initiative des professionnels, l’ARS prend en concertation avec les URPS et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé. » (§11 page 48)

L’ARS peut conclure des contrats territoriaux de santé, définissant « l’action assurée par les signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens […], les modalités de financement [dont l’affectation de crédits FIR], de suivi et d’évaluation. » (§13, page 48) [C1]

Ces contrats territoriaux s’inscrivent dans la logique du pacte territoire-santé et du schéma régional de santé ayant permis de concevoir le projet régional de santé.

Création de nouveaux métiers, pratique avancée

L’article 30, page 111, crée l’article L.4301-1 définissant la pratique avancée des auxiliaires médicaux au sein d’une équipe de soins primaires, d’une équipe de soins en établissement de santé ou en assistance d’un médecin spécialiste hors soins primaires en pratique ambulatoire. Cette pratique pourra couvrir des activités d‘orientation, de dépistage, d’évaluation et conclusion clinique, des actes techniques et de surveillance clinique et para-clinique, des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, d’examens complémentaires, renouvellements et adaptation de prescriptions médicales.

Cette pratique avancée sera conditionnée par l’obtention d’un diplôme de pratique avancée.

Il ne s’agit dès lors plus d’un mécanisme de « délégation de tâches » mais bien de l’érosion du champ de compétence des médecins au profit de la création d’un corps d’auxiliaires de santé, s’approchant du modèle nord américain des « paramedics ».

Standardisation, contrôle des pratiques et ROSP :

L’article 35 (page 132) modifie l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, complétant de le 2° du dit article en précisant que la HAS « élabore ou valide […] un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que des listes de médicaments à utiliser préférentiellement ».

Au regard d’un DMP mis en œuvre et alimenté par la CNAMTS et via un TP généralisé et intégral, ces listes apparaissent comme un étalon afin d’apprécier et évaluer les pratiques des médecins, et l’on peut ici craindre une généralisation du levier de la « rémunération sur objectifs de santé publique », et, par là, une mise sous contrainte du financeur des pratiques et décisions des médecins, soit une relise en cause de leur indépendance professionnelle. Une telle appréhension est confortée par la lecture du rapport CORDIER qui établissait la doctrine de la stratégie nationale de santé, remis au ministre en septembre 2013, et préconisait l’efficience des parcours de soins et la valorisation de cette dernière comme ROSP (rapport CORDIER, Tiers-Payant généralisé)

Formation ou formatage ? [C4]

L’article 1 précise que la politique de santé comprend « l’adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et leurs exercices ultérieurs en responsabilité propre ».

L’article 28 (page 104) modifie le titre II du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, introduisant les articles L. 4021-1 à 8 définissant le « développement professionnel continu », avec pour objectifs « le maintien et l’actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l’amélioration des pratiques. Il constitue une obligation pour les professionnels de santé. Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de développement professionnel continu comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques. »

Des orientations pluriannuelles prioritaires sont définies par les ministres en charge de la santé, de la sécurité sociale et de la défense (praticiens du SSA), comportant les orientations définies par les collèges nationaux professionnels de spécialité, des orientations s’inscrivant dans le cadre de la politique nationale de santé, des orientations issues du dialogue conventionnel [C2].

L’université est clairement désignée comme interlocuteur pour la dimension pédagogique, et scientifique (article L. 4021-4, page 106).

Le contrôle de l’obligation de DPC revient aux instances ordinales, employeurs et autorités compétentes (à définir par décret en Conseil d’État) (article 4021-5, page 106).

Il est créée une « agence nationale du développement professionnel continu » pour en assurer le pilotage, définie dans ses modalités pratiques par décret en Conseil d’État (article L. 4021-6, page 106-7) [C3].

 


Commentaires :

  1. Cf [C2 de « relations Conventionnelles »], article 41, page 158, créant article L. 162-14-4, et [C6 de « Relations Conventionnelles »] « Relations conventionnelles ».
  2. Rappelons ici que le dialogue conventionnel est contraint dans un cadre préalablement défini par les ministres concernés … cf [C3 de « Relations Conventionnelles »]
  3. Il s’agit là encore de bases légales posées sans définition pratique et concrète du dispositif créé.
  4. Au regard du champ sémantique et de l’acceptation tout au long de ce texte de loi de la locution « gestion des risques », de la redondance de la notion « d’efficience », de la forte empreinte du rapport CORDIER sur la Stratégie Nationale de Santé, de l’article 1 de cette loi pour ce qui concerne la formation, la question du formatage de cette formation, initiale et continue, sur des objectifs financiers et comptables est ouverte.

 

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