9.2.4.1- Les relations conventionnelles

RENFORCER L’ALIGNEMENT STRATEGIQUE ENTRE L’ETAT ET L’ASSURANCE MALADIE – I

L’article L.182-2-1-1 du code de la sécurité sociale (article 40, page 156) définit un contrat dénommé « plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins » conclut entre les autorités compétentes de l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM – définissant pour deux ans les objectifs pluriannuels de gestion du risque et relatifs à l’efficience du système de soins communs aux trois régimes membres de l’UNCAM.

Ce plan définit au sein de programmes nationaux les actions concourant à la mise en œuvre de ces objectifs et relevant de chacun des signataires.

Il est décliné dans chaque région par un plan pluriannuel régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins.

La mise en œuvre de ce plan pluriannuel régional de GdR et ESS relève de modalités définies par convention, selon un contrat type défini par le conseil national de pilotage des ARS, entre le directeur général de l’ARS pour l’État et le représentant désigné des régimes d’assurances maladie (UNCAM) ou désigné par le ministre chargé de la sécurité sociale en l’absence de désignation. Cette convention prend en compte les particularités territoriales et peut adapter les actions de gestion du risque et relatives à l’efficience du système de soins en fonction de celles-ci ou prévoir des actions spécifiques. [C1]

Relations conventionnelles [C6]

Les conventions nationales précisent (article 41, page 158, créant article L.162-14-4), par un ou plusieurs contrats types nationaux, les modalités d’adaptation régionale des dispositifs visant à favoriser l’installation des professionnels de santé ou des centres de santé en fonction des zones d’exercice déterminées dans le plan régional de santé.
D’autres mesures conventionnelles peuvent faire l’objet d’adaptations régionales, à l’exception des mesures tarifaires et forfaitaires, à l’initiative du directeur général de l’ARS.
Chaque professionnel de santé ou centre de santé conventionné établi dans le ressort de l’ARS peut signer un ou plusieurs contrats conformes à ces contrats types régionaux avec le DG de l’ARS et un représentant de l’UNCAM. [C2]

Par le III de l’article 41 (page 160), l’article L. 1432-2 (missions du directeur général de l’ARS) est complété notamment d’un alinéa précisant qu’il « arrête après concertation avec les caisses locales d’assurance maladie et avec les organismes complémentaires d’assurance maladie le plan pluriannuel régional de gestion du risque. » [C3]

Par l’article L. 162-14-5 (article 41, page 159), « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent définir conjointement les lignes directrices préalablement aux négociations des accords, contrats et conventions. Le conseil de l’UNCAM prend en compte ces lignes directrices dans la définitions des orientations ». [C4]

Associée à cette mesure, les collèges 2 (praticiens de PTL) et 3 (spécialités médicales) voient leur représentativité diluée en vue d’une fusion de ces deux collèges en un collège unique à compter des élections professionnelles tenues après le 31 décembre 2016. [C5]

 


Commentaires :

  1. Le pilotage de la politique de santé est donc bien central, décliné localement par les ARS en partenariat avec l’UNCAM, gardant par ailleurs une marge de manœuvre de complément local.
  2. Il s’agit là d’une menace sur la liberté d’installation, nonobstant les déclarations ministérielles : voir plus loin conventionnement conditionnel. La contractualisation devient de fait locale et non nationale, et pourrait devenir un levier de contrainte sur les professionnels.
  3. Les organismes de l’UNOCAM, organismes complémentaire d’assurance maladie, deviennent de facto des partenaires à part entière de l’État à l’échelon régional pour la définition des objectifs ; cela est à mettre en perspective des négociations de l’avenant 8 de l’automne 2012 qui avaient vu cette UNOCAM introduite à la table des discussions par le gouvernement …
  4. Les négociations conventionnelles se voient donc encadrées et contraintes directement par l’État, l’UNCAM devenant le « bras armé » de ce dernier.
  5. Cette mesure tend à donner un poids de représentativité supplémentaire aux MG et spécialistes médicaux par effet de nombre au détriment des praticiens de plateau technique lourd dont il s’est fallu de quelques centaines de voix pour bloquer la convention médicale courant jusqu’en 2017.
  6. On assiste donc à une profonde altération de la nature des relations entre l’assurance maladie et les médecins, régies par la convention médicale, au profit d’un pilotage par l’État, au détriment du paritarisme de l’assurance maladie (le directeur général de l’UNCAM étant nommé par le ministre de la santé) et de la représentativité médicale notamment pour les praticiens de plateau technique lourd.

 

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