9.2.2- « Garantir l’accès aux soins »

Tiers-payant généralisé et intégral

L’article 18 (page 64) prévoit le « déploiement du mécanisme du tiers-payant permettant de pratiquer la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’assurance maladie », le présent article en fixant les « garanties et conditions ». [C1]

Ce déploiement est prévu par la loi progressive, débutant en juillet 2016 par une extension facultative (« les professionnels de santé peuvent … ») aux patients présentant une affection longue durée (ALD) pour devenir d’application légale au 30 novembre 2017 pour l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie (« les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers-payant … »). [C2]

« Au 31 octobre 2015, les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance transmettent conjointement un rapport présentant les solutions techniques … » Ces solutions techniques doivent permettre la mise en œuvre du tiers-payant simultanément sur les parts obligatoire et complémentaire et incluent « nécessairement le déploiement d’une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. » [C3]

Calendrier proposé :

Date Population concernée « peut » AMO AMC
1er juillet 2016 ALD, maternité X X
31 décembre 2016 ALD, maternité X
1er janvier 2017 Bénéficiaires de l’assurance maladie X X X
30 novembre 2017 Bénéficiaires de l’assurance maladie X X

 

Ce déploiement du tiers-payant généralisé et intégral – c’est-à-dire pour TOUS les bénéficiaires de l’assurance maladie et pour les parts prises en charge respectivement par le régime obligatoire d’assurance maladie (AMO) et par le ou les organismes complémentaire(s) – impose dès lors le prélèvement des franchises médicales (article L.322-2, II modifié) soit directement sur le compte de l’assuré, soit sur le règlement « des prestations de toute nature à venir. » [C4]

S’agissant le part obligatoire, le règlement de celle-ci est garantie qu’à la condition de télétransmission et que la carte électronique ne figure pas sur la liste d’opposition ; ce règlement intervient dans un délai maximal fixé par décret. Le non-respect de ce dernier, donc par le régime obligatoire d’assurance maladie, ouvre droit à versement de pénalités de retard. [C5]

Concernant les assurés, le bénéfice du tiers-payant est conditionné à [C6] :

  • La présentation de la carte électronique
  • Avoir donné l’autorisation de prélèvement des franchises sur son compte bancaire
  • Ne pas se trouver dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L.162-5-3 : patients de plus de 16 ans sans médecin traitant désigné, ou consultant un autre médecin sans prescription du médecin traitant
  • S’agissant des médicaments, à l’acceptation de la délivrance d’un médicament générique

Non-discrimination

L’article 19 (page 68) complète l’article L.4122-1 du code de la santé publique par deux phrases rendant l’Ordre des Médecins responsable, en association avec les associations de patients agréées, « du respect du principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, […]. Il lui revient de mesurer l’importance et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu’il juge appropriés. » [C7]

 


Commentaires :

  1. Il s’agit bien d’un tiers-payant, non d’un tiers-garant. En pratique, les honoraires seraient versés au professionnel de santé par un ou des tiers choisi(s) plus ou moins librement par le patient. Cela appelle plusieurs remarques :
    1. Les prestations de soins sont dès lors réputées ne plus devoir être rémunérées par les demandeurs de ces mêmes soins ; la notion même d’honoraire disparaît en tant que partie intégrante de la relation de soins entre un patient et le praticien consulté et choisi librement.
    2. La réforme de l’Accord National Interprofessionnel puis celle des contrats responsables et, par voie de fait, collectifs, encadrent la liberté de choix de son assureur complémentaire pour les salariés du privé, et favorisent la multiplication des organismes complémentaires d’un même patient (4).
    3. Le taux de mutation annuel, c’est à dire la proportion d’assurés changeant d’organisme d’assurance complémentaire santé par an est évalué à 30% ().
  2. Le tiers-payant s’imposera le 30 novembre 2017 à tous les professionnels de santé exerçant en ville … Quid des professionnels de santé exerçant en établissement de santé public ? Quid des professionnels de santé salariés des établissements de santé privés ?
    Par ailleurs, s’il ne semble pas (encore) prévu de sanctions, le caractère obligatoire paraît cependant réel dans la formulation même, affirmative, de l’injonction légale.
  3. Le seul « flux unique » défini correspond donc au seul versant de versement au professionnel, si ce dernier en fait la demande … Il n’y a par contre aucune précision ni garantie de simplification de l’affacturage par le professionnel des parts obligatoire et complémentaire des actes dispensés, ni aucune mention quant à la vérification des droits du patient, ni même obligation faite à l’organisme complémentaire d’assumer les frais engagés par un adhérent en cours de résiliation, de mutation ou en défaut de paiement. Aucune des garanties promises tant par Marisol Touraine que par François Hollande n’est donc apportée par les amendements et modifications du texte initial (un mécanisme simple, délais de 7 jours, pénalités de retard)
  4. Ainsi, en l’absence d’autorisation de prélèvements sur son compte bancaire, le prélèvement des franchises peut être directement réalisé par déduction des autres prestations sociales de l’assuré (familiales, retraites, chômage, …).
  5. Les garanties ainsi définies ne concernent que la part obligatoire, le 6° de l’article 18 (page66) ne modifiant QUE le code de la sécurité sociale.
  6. L’autorisation de prélèvement des franchises directement sur son compte est donc obligatoire pour l’assuré qui souhaite bénéficier du tiers-payant.

Le coût de tels prélèvements des franchises reste à préciser : selon un cadre du CIC, le coût de création du dossier est évalué entre 5 et 7 euros, et chaque prélèvement, quelque soit la somme, entre 30 et 50 centimes, tarif probablement dégressif au regard du nombre de mouvements.

De nombreuses questions restent donc en suspend à ce jour :
– qui paiera ces frais ?
– si, afin de réduire ces frais, les prélèvements sont regroupés en un mouvement unique, un tel regroupement par les sommes engagées exposent l’assuré à un découvert bancaire, celui-là même que le tiers-payant est censé faciliter l’accès aux soins sans avoir à avancer 23 euros de consultation.
– en corollaire, si le prélèvement n’intervient qu’à partir d’une somme seuil, cela se traduira de facto par une avance mécanique de trésorerie à l’assurée, et donc un défaut d’entrée pour l’assurance maladie lors de son bilan annuel …

La généralisation du tiers-payant, conditionnée par l’autorisation de prélèvement des franchises directement sur le compte des assurés, engendre donc des dépenses qu’il reste ce jour difficile à évaluer.

  1. La lecture de cet article reste ambiguë : s’agit-il d’affirmer la préoccupation du législateur au regard de pratiques discriminantes ou réellement de la volonté de ce dernier de mettre sous contrôle les médecins – comme les autres professionnels de santé appartenant à un ordre professionnel – ?
    Il convient de rappeler que, dans le discours et les arguments avancés par Marisol Touraine, les pratiques tarifaires seraient le premier obstacle à l’accès aux soins, la première cause de refus de soins (dans le déni des données et rapports disponibles), et une telle lecture paraît validée dans la perspective de l’avenant 8 créant notamment la notion de « pratique tarifaire excessive » et le contrat d’accès aux soins.

Une réflexion au sujet de « 9.2.2- « Garantir l’accès aux soins » »

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