9.1.2.2 – Loi Santé et Service Territorial de Santé au Public

Service Territorial de Santé au Public
Service Public Hospitalier – Groupements Hospitaliers de Territoire

Articles concernés :

L’article 1er (article 1411-1) précise que « la Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun ». Relevant de la responsabilité de l’Etat, cette politique de santé voit « ses principes directeurs et composantes énoncés dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé » déterminant « de façon pluriannuelle les domaines d’action et objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale ».

Cette politique de santé comprend notamment « la prise en charge collective des conséquences financières et sociales de la maladie par le système de protection sociale » et « l’organisation de parcours de santé coordonnés assurant l’accessibilité, la qualité, la sécurité des services et produits de santé, ainsi que l’efficience de leur utilisation en ambulatoire et en établissement, pour la population sur l’ensemble du territoire ».

A son 3°, l’article 1411-2 précise que « les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé et mettent en œuvre la stratégie nationale de santé » et qu’ « ils poursuivent les objectifs définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé visant […] à la répartition territoriale homogène de cette offre ».

A son 4° ; l’article 1411-3 abroge la notion de « objectifs de la politique de santé publique » par « la stratégie nationale de santé ».

Le Service Territorial de Santé au Public

Le Service Territorial de Santé au Public est défini au Titre II « Faciliter au quotidien le parcours de santé des Français », chapitre I, article 11.

L’ARS structure les soins de proximité et organise les parcours de santé afin de réaliser les objectifs du projet régional de santé. A cette fin, le directeur général de l’ARS compétente réalise les contrats territoriaux de santé avec les établissements et professionnels de santé et « peut subordonner l’attribution de subvention, notamment celles versées au titre du fond d’intervention régional, et subordonner une autorisation à la participation du bénéficiaire à un contrat territorial de santé » (article L.1434-15-5).

Ce service territorial de santé au public prévoit notamment :

  • L’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé « complexes » ;
  • Un numéro national de permanence de soins
  • La généralisation du tiers-payant
  • Un service public d’information en santé
  • Un observatoire « en matière de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, notamment chargé d’effectuer des tests de situation ».
  • Un « partage d’information entre professionnels de santé et non professionnels de santé du champ social et médico-social » par la création d’un dossier médical partagé géré par l’assurance maladie.
  • Un service public hospitalier, corollaire de la suppression des missions de service public

Le Service Public Hospitalier

Défini par les articles 25 et 26, au chapitre VI du projet de loi « Ancrer l’hôpital dans son territoire », le service public hospitalier consiste à « assurer à la population l’ensemble des missions propres à tout établissement de santé dans le respect des principes d’égalité d’accueil, et de prise en charge, notamment d’accessibilité territoriale et financière, de continuité, d’adaptabilité et de neutralité ».

L’article L. 6112-2.-I précise que « les établissements de santé assurant le service public hospitalier et les professionnels de santé qui y exercent garantissent :

  • l’accueil de toute personne qui recourt à leurs services, dans des conditions adaptées aux personnes en situation de handicap ou de précarité sociale ;
  • la permanence de l’accueil et de la prise en charge […] telle qu’organisée par l’ARS dans des conditions prévues par voie réglementaire ;
  • un délai de prise en charge raisonnable ;
  • l’égal accès à des soins de qualité ; en toutes circonstances l’absence de facturation au patient de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative » ;
  • ces garanties sont appliquées à l’ensemble des prestations dispensées au patient, y compris lorsque ce dernier est transféré temporairement dans un autre établissement de santé pour certains actes médicaux. ».

L’article 6112-3 précise que « les service public hospitalier peut être assuré par des établissements de santé privés, à leur demande, dès lors qu’ils exercent l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées à l’article L. 6112-2. ». Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens de ces établissements privés est dès lors révisé en conséquence.

« Dans les établissements de santé privés  n’assurant pas le service public hospitalier, tout patient pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins bénéficie de ces garanties ». (article L. 6112-4).

L’article L. 6112-2.-I dans sa rédaction antérieure définissant les missions de service public est abrogé.

Si la pratique des compléments d’honoraire, notamment par les praticiens de plateau technique lourd, apparaît ici fortement encadrée et restreinte, l’article L. 6154-1 précise que l’activité libérale des praticiens hospitaliers est préservée « dès lors que l’intérêt du service public hospitalier » est garanti … Quid dès lors de la précision conditionnelle « en toutes circonstances » de l’article 6112-2 définissant énonçant justement les conditions du service public hospitalier ?

Les Groupements Hospitaliers de Territoire

Les ARS « arrêtent un schéma régional des groupements hospitaliers de territoire, conformément au projet régional de santé, qui fixe, en accord avec l’ensemble des établissements concernés, la liste des établissements publics de santé composant chaque groupement. » (article L. 6132-6).

« Un ou plusieurs établissements ou services médico-sociaux publics peuvent adhérer à un groupement hospitalier de territoire. Les établissements privés peuvent être associés aux groupements par voie conventionnelle et bénéficient du statut d’établissement partenaire. ». « Un établissement ne peut appartenir qu’à un seul groupement hospitalier de territoire. » (article L. 6132-1).

Au delà de la mise en œuvre « d’une stratégie commune, […] de rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions et activités par des délégations ou des transferts de compétences entre établissements », « chaque groupement élabore un projet médical unique pour l ‘ensemble de ses membres ». « Tout autre établissement désigné par l’ARS peut être associé à l’élaboration du projet médical de groupement dont il n’est pas membre mais pour lequel il a vocation, compte tenu de sa haute spécialisation, à remplir un rôle de recours ou de référence. Les établissements de santé privés peuvent également être associés à l’élaboration du projet médical unique d’un groupement hospitalier de territoire. ».

Les ARS valident la conformité des conventions constitutives de groupement hospitalier de territoire avec les projets régionaux de santé, « peuvent, le cas échéant, demander que lui soient apportées les modifications nécessaires », « approuvent la convention constitutive ainsi que son renouvellement et sa modification ».

Cette convention constitutive de groupement hospitalier de territoire définit « une stratégie médicale unique, les modalités d’organisation et de fonctionnement, notamment l’établissement support des compétences et activités transférées », « les délégations ou transferts d’activité de soins ou d’équipements matériels lourds entre établissements membres ».

Cet établissement support « assure obligatoirement, pour le compte de l’ensemble des établissements membres, la gestion d’un système d’information hospitalier unique », « la politique d’achats », « la formation initiale et continue des professionnels de santé ».

« Les informations concernant une personne prise en charge par un établissement public de santé membre […] sont réputées confiées au groupement ». (article L. 6132-4-I-1°).

« Le responsable de l’information médicale de l’établissement support procède à l’analyse et à la facturation de l’activité de l’ensemble des membres du groupement ».

En pratique :

L’ARS devient le seul décisionnaire de l’organisation territoriale détenant tous les pouvoirs et la possibilité de contraindre à la contractualisation, notamment les établissements privés, par le jeu de l’octroi, du renouvellement, du maintien ou de la suppression d’autorisations d’activité.

Les établissements publics sont appelés à recentrer leurs activités, sous le pilotage de l’ARS, et de définir notamment les carences de l’offre de soins publique, carences qui pourraient être attribuées à un ou plusieurs établissements de santé, dans des conditions de contractualisation et de conventionnement relevant de l’article L. 6112-2.

L’un des éléments essentiels de cette contractualisation est la pratique tarifaire des praticiens des établissements concernés ou désignés.

La pratique d’honoraires libres (secteur 2) est restreinte aux patients ne relevant pas de statuts sociaux définis (CMU, ACS, … ), non adressés dans le cadre de l’urgence, et est exclue pour toute prise en charge en lien avec une situation d’urgence initiale, même à distance de cette situation.

Par contre, s’il est définie la condition de ne pas pratiquer « en toutes circonstances » de compléments d’honoraire pour les praticiens exerçant dans un établissement membre d’un groupement hospitalier de territoire, l’activité libérale des praticiens hospitaliers est ré-assurée ultérieurement.

Là où seule une réorganisation territoriale et fonctionnelle est imposée aux établissements publics, dont les CME perdent encore de leurs prérogatives d’expertise, les établissements de santé deviennent une variable d’ajustement de l’offre de soins, et les praticiens, exerçant dans ces mêmes établissements privés, assujettis dans leur pratique tarifaire.

Commentaires :

Ce projet de loi Santé consacre un système de soins administrés, aux seuls mains d’un directeur général d’ARS chargé « décliner » les objectifs de la stratégie nationale de santé définie au ministère en coordonnant les actions des organismes gestionnaires.

Le nouveau service territorial de santé au public consacre un hospitalo-centrisme où les CME des établissements concernés se voient assujetties à l’agrément administratif, la suppression des missions de service public sur l’autel d’une service public hospitalier où les établissements privés ne sont considérés qu’en tant que variable d’ajustement des éventuelles déficiences publiques.

Les relations contractuelles entre les établissements privés et les professionnels de santé qui y exercent à titre libéral se voient asservies à l’autorité administrative alors que les autorisations d’activité accordées aux établissements sont directement conditionnées aux pratiques tarifaires des praticiens qui y exercent. La plupart des contrats d’exercice liant un praticien à son établissement comporte une clause engageant chacune des parties signataires à tout mettre en œuvre pour maintenir et pérenniser les activités concernées.

Il s’agit là d’une coercition sans précédent exercée contre le secteur libéral, déséquilibrant les relations entre praticiens et établissements, établissements et autorités de tutelle, praticiens et autorité administrative. La question de l’indépendance professionnelle des praticiens est donc posée alors que le financeur reste en arrière plan à l’ombre du surintendant ARS.

Deux réponses paraissent pouvoir être évoquées :

  1. Les établissements souhaitent se conventionner dans le cadre du service territorial de santé au public : les praticiens qui y exercent doivent dès lors appliquer les tarifs de l’autorité administrative … Fin du secteur 2, déplaquage, … ce qui ne manquera pas de paupériser l’offre de soins et de fragiliser le fonctionnement même de ces établissements.
  2. Les établissements et les praticiens qui y exercent affirment la convergence et la synergie de leurs intérêts : la question du déconventionnement est alors posée, aux fins de développer des pôles d’excellence, éventuellement solvabilisés par des conventions tarifaires négociées et régulièrement renouvelées avec les assureurs. Ce scénario paraît réaliste à la lecture des communiqués des dits assureurs et de leurs campagnes promotionnelles.

En tout état de cause, le projet de loi santé tel que diffusé constitue bel et bien une attaque contre le secteur libéral dans toutes ses composantes, praticiens comme établissements, pour le développement d’un modèle étatisé ayant pourtant montré ses limites, insuffisances et dangers comme en Suède.

 

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