9.1.2.1 – Loi Santé et Tiers-Payant Généralisé

Tiers Payant

Articles concernés :

L’article 1er (article 1411-1) précise que « la Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun ». Relevant de la responsabilité de l’Etat, cette politique de santé voit « ses principes directeurs et composantes énoncés dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé » déterminant « de façon pluriannuelle les domaines d’action et objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale ».

Cette politique de santé comprend notamment « la prise en charge collective des conséquences financières et sociales de la maladie par le système de protection sociale » et « l’organisation de parcours de santé coordonnés assurant l’accessibilité, la qualité, la sécurité des services et produits de santé, ainsi que l’efficience de leur utilisation en ambulatoire et en établissement, pour la population sur l’ensemble du territoire ».

A son 3°, l’article 1411-2 précise que « les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé et mettent en œuvre la stratégie nationale de santé » et qu’ « ils poursuivent les objectifs définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé visant […] à la répartition territoriale homogène de cette offre ».

A son 4° ; l’article 1411-3 abroge la notion de « objectifs de la politique de santé publique » par « la stratégie nationale de santé ».

La généralisation du tiers-payant, « de la pratique de dispense d’avance des frais » est abordée au Titre II « Faciliter au quotidien le parcours de santé des Français », Chapitre III « Lutter contre les barrières financières de l’accès aux soins », articles 17 à 19.

  • Les conditions tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux médecins sont abrogées pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens
  • Les conditions de la généralisation de la pratique de la dispense d’avance des frais tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux professionnels de santé, sans que l’assuré puisse opposer au médecin le bénéfice de cette dispense lorsqu’il se trouve dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 :

=> Sauf pour les patients de moins de 16 ans, la participation prévue au I de l’article L. 322-2 peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. Un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n’est pas appliquée, notamment lorsqu’est mis en œuvre un protocole de soins ou lors d’une consultation dans une structure de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d’éducation familiale.).

=> I.-La participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l’article L. 321-1 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d’hébergement, la nature de l’établissement où les soins sont donnés. La participation de l’assuré peut être réduite en fonction de l’âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s’opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d’Etat précise notamment le délai dont dispose l’Union nationale des caisses d’assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en cas d’absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.
L’application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l’alinéa précédent est déterminée par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

  • Les conditions de la généralisation de la pratique de la dispense d’avance des frais pour la part des prestations complémentaires d’assurance maladie de l’assuré pour les centres de santé sont déterminées par l’accord les organismes d’assurance maladie et les centres de santé;
  • La part garantie par la caisse primaire d’assurance maladie ne peut excéder le montant des frais exposés. Elle est remboursée soit au professionnel de santé qui a pratiqué une dispense d’avance des frais, soit directement à l’assuré ou aux ayants droit mentionnés à la deuxième phrase de l’article L. 161-14-1, soit à l’organisme ayant reçu délégation de l’assuré dès lors que les soins ont été dispensés par un établissement ou un praticien ayant passé convention avec cet organisme, et dans la mesure où cette convention respecte la réglementation conventionnelle de l’assurance maladie.
  • Le bénéfice des dispositions de l’article L. 863-1, des sixième et huitième alinéas de l’article L. 242-1, ou pour les salariés du secteur agricole des sixième et huitième alinéas de l’article L. 741-10 du code rural du 1° quater de l’article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l’article 154 bis, du 13° de l’article 995 et du 2° bis de l’article 1001 du même code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné à la condition que les opérations d’assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l’article L. 322-2 du présent code qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier de la dispense d’avance des frais sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, a minima à hauteur du tarif des prestations servant de base au calcul de la prise en charge par l’assurance maladie et qu’elles respectent les règles fixées par décret en Conseil d’Etat après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Le bénéfice de ces mêmes dispositions est également subordonné à la condition que la mutuelle ou union relevant du code de la mutualité, l’institution de prévoyance régie par le présent code ou l’entreprise d’assurances régie par le code des assurances communique annuellement aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque, selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Ces règles prévoient l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l’article L. 162-5-3 et des actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation visée à l’article L. 161-36-2. Elles prévoient également l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l’article L. 162-5.

Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article L. 162-5-3 et aux prescriptions de celui-ci.

=> Ouvrent droit à un crédit d’impôt au titre de la taxe collectée en application de l’article L. 862-4 les contrats d’assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d’une mutuelle, d’une entreprise régie par le code des assurances ou d’une institution de prévoyance par les personnes résidant en France dans les conditions fixées à l’article L. 861-1 dont les ressources, appréciées dans les conditions prévues aux articles L. 861-2 et L. 861-2-1, sont comprises entre le plafond prévu à l’article L. 861-1 et ce même plafond majoré de 35 %. Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l’euro le plus proche. La fraction d’euro égale à 0,50 est comptée pour 1.
Le montant du crédit d’impôt varie selon le nombre et l’âge des personnes composant le foyer, au sens de l’article L. 861-1, couvertes par le ou les contrats.
Il est égal à 100 euros par personne âgée de moins de seize ans, à 200 euros par personne âgée de seize à quarante-neuf ans, à 350 euros par personne âgée de cinquante à cinquante-neuf ans et à 550 euros par personne âgée de soixante ans et plus. L’âge est apprécié au 1er janvier de l’année.
Les contrats d’assurance complémentaire souscrits par une même personne n’ouvrent droit qu’à un seul crédit d’impôt par an.

  • Entrée en vigueur le 1er janvier 2017.
  • Le conseil national [de l’Ordre] est assisté par un membre du Conseil d’Etat ayant au moins le rang de conseiller d’Etat et avec voix délibérative, nommé par le ministre de la justice ; un ou plusieurs suppléants sont désignés dans les mêmes conditions. Selon des modalités précisées par décret, il évalue les pratiques des membres de l’ordre en matière de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, en s’appuyant sur un observatoire de refus des soins chargé notamment d’effectuer des tests de situation.
    Les délibérations du conseil national ne sont pas publiques.
  • Si elle autorise un dépassement pour les soins visés au 3° de l’article L. 861-3, la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes fixe le montant maximal de ce dépassement applicable aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ; à défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques aux bénéficiaires de cette protection ou de cette aide, un arrêté interministériel détermine la limite applicable à ces dépassements pour les intéressés.
  • L’Union nationale des caisses d’assurance maladie, les organismes d’assurance maladie, ainsi que les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, peuvent conclure des accords, à l’échelon local ou national, avec les distributeurs de dispositifs médicaux à usage individuel produits et prestations de santé mentionnés à l’article L. 165-1, notamment en ce qui concerne la qualité, les prix maximum pratiqués, sous réserve que ces produits ou prestations ne fassent pas l’objet d’une décision prise en application de l’article L. 165-3, et les modalités de dispense d’avance de frais.

Des accords peuvent également être conclus au niveau national pour prévoir des dispositions adaptées à la situation des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnés aux articles L. 861-3 et L. 863-2. Ces accords doivent comporter des dispositions adaptées à la situation des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé. A ce titre, pour les produits ou prestations de santé mentionnés à l’article L. 165-1 figurant sur la liste mentionnée au sixième alinéa de l’article L. 861-3, ces accords prévoient soit l’obligation pour les distributeurs de proposer un produit ou une prestation à un prix n’excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l’arrêté mentionné à l’article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé.

En l’absence d’accord ou lorsque les dispositions de l’accord ne répondent pas aux conditions définies à l’alinéa précédent En l’absence d’accord mentionné à l’alinéa précédent, un arrêté fixe, après avis du comité économique des produits de santé, les obligations mentionnées à l’alinéa précédent s’imposant aux distributeurs.

Les infractions à l’arrêté mentionné au troisième alinéa sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues au titre V du livre IV du code de commerce.

Les accords nationaux signés par les organismes nationaux l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations nationales syndicales des distributeurs de produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 peuvent être rendus applicables à l’ensemble des distributeurs par arrêté interministériel, pris après avis du comité économique des produits de santé. Les ministres peuvent, lorsque l’accord ou un avenant comporte une ou des dispositions non conformes aux lois et règlements en vigueur ou lorsqu’une ou des dispositions relatives aux prix proposés ne sont pas compatibles avec les critères de l’article L. 162-38, disjoindre ces dispositions dans l’arrêté.

En pratique :

La pratique de la dispense d’avance de frais est généralisée et systématique pour les mineurs de 16 ans ; elle ne peut cependant être opposée au médecin lorsque le patient ou l’ayant-droit de l’assuré n’ont pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant.

Pour les patients de plus de 16 ans, les conditions de dispense d’avance de frais sont abrogées, rendant ainsi sa pratique obligatoire à l’exception des patients ne respectant pas le parcours de soins.

La généralisation de la dispense de soins devient par ailleurs une condition des contrats d’assurance maladie complémentaire (collectifs obligatoires ou individuels sous conditions de ressource), pour que ces derniers bénéficient des avantages fiscaux (défiscalisation pour l’employeur. Rappelons que dans ce contexte, les règles de défiscalisation prévoient depuis la loi HPST l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraire.

Commentaires :

Dès son premier article, les principes énoncés par le rapport CORDIER sont affirmés : parcours de soins, efficience, utilisation du système de santé « POUR » exclusivement et non « pour et par la population », rédaction qui renforce la notion d’abus des seuls professionnels sans référence aux demandes formulées.

Dans ces mêmes articles, on peut s’interroger sur la référence aux « organismes gestionnaires des régimes de l’assurance maladie », dont la formulation laisse ambigus le rôle et la place des organismes complémentaires d’assurance maladie. Cette ambiguïté est à mettre en perspective des récents débats sur les paniers de soins dans le cadre de l’ANI, mais également les atermoiements dans la publication du décret devant réformer les contrats dits responsables, annoncés en mars pour une publication en avril … 2014, toujours en attente en septembre 2014.

La dispense d’avances des frais s’inscrit dans le même titre que le « service territorial de santé au public », la facilitation de « l’accès aux soins de premier recours », l’information et l’accompagnement des « usagers dans leur parcours de santé », les outils de « coordination du parcours » (de leurs patients), l’ancrage de « l’hôpital dans son territoire ».

La généralisation du Tiers-payant s’impose à tous médecins, pharmaciens, chirurgiens dentistes à l’exception des patients de plus de 16 ans ne respectant pas les obligations du parcours de soins (médecin traitant). Par contre, les conditions de la généralisation de la dispense d’avance de frais feront l’objet d’une négociation entre l’UNCAM et les représentants des centres de santé, … et donc des mutuelles gestionnaires de nombre de ces centres.

En corollaire, la généralisation de la dispense d’avance de frais devient une condition de plus à l’attribution du bénéfice des avantages fiscaux des contrats collectifs obligatoires, et donc très probablement des contrats responsables.

Il n’est fait aucune mention ni distinction entre les parts prises en charge respectivement par les organismes d’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM). De façon récurrente, on notera l’expression « organismes d’assurance maladie » sans autre indication dans le texte de ce projet de loi.

Le projet de loi santé ainsi rédigé, en perspective des annonces et affirmations maintes fois répétées par le ministère ces derniers mois, :

  • rend obligatoire la pratique du tiers-payant
  • sans préciser le rôle des OCAM, les garanties et engagements de ces derniers envers les professionnels,
  • occulte les contraintes et obstacles techniques pourtant identifiés dans le rapport IGAS de juillet 2013
  • donne une place privilégiée aux seuls OCAM par la possibilité de négociations sur la généralisation de la dispense d’avance de frais, le plafonnement des prises en charge et l’obligation de tiers-payant pour la défiscalisation des contrats collectifs ou individuels sous condition de ressource.
  • des récentes déclarations d’Étienne Caniard, président de la Mutualité Française, le 30 septembre 2014, notamment : « les mutuelles ne se laisseront pas imposer un autre système de tiers payant, totalement entre les mains de l’assurance-maladie, et qui ne respecterait pas la réalité de l’existence de deux financeurs. » (Le Quotidien du Médecin, 30/09/2014).

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3 réflexions au sujet de « 9.1.2.1 – Loi Santé et Tiers-Payant Généralisé »

    • Effectivement, les ambiguïtés sont légion dans ce rapport …
      Il n’en demeure pas moins que le ministère se fondant sur la base de tels rapports en exprime une lecture scotomisée afin de n’en dire que ce qui appuierait ses volontés …
      Le rapport sur le tiers-payant en médecin de ville n’est qu’une illustration de plus de la déconnexion de ces agences nationales et de leurs serviteurs des réalités de terrain d’une part, de la manipulation de ces même rapports et études, notamment de la DREES et de l’IRDES, par une lecture tronquée et partiale. Nous avons déjà eu l’occasion sur ce blog de le souligner.

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