9.1- La Loi Santé avant le vote de l’Assemblée Nationale en 1ère Lecture

9.1.1 – Loi Santé et PLFSS2015
9.1.2.1 – Loi Santé et Tiers-Payant Généralisé
9.1.2.2 – Loi Santé et Service Territorial de Santé au Public

Le projet de Loi Santé est annoncé à l’Assemblée Nationale en janvier 2015.

Cette réforme, appelée à équilibrer les comptes de l’assurance maladie et réduire les inégalités d’accès aux soins, repose sur la Stratégie Nationale de Santé (SNS), résultat des réflexions du comité des sages installé par la ministre de la santé en 2012 et dont les conclusions sont colligées sous forme de 19 recommandations dans le rapport CORDIER (septembre 2013, voir également 1 et 2).

Ce projet de Loi Santé consacre le droit à la santé ; dans un telle démarche, l’État se place en garant de l’organisation et de l’accessibilité aux soins, et donc en responsable et unique décideur, affirmant « la prise en charge collective des conséquences financières et sociales de la maladie ». Les principes directeurs comprennent l’organisation de parcours de soins, le contrôle de l’efficience (notamment économique) de ces derniers par l’évaluation de la pertinence des actes, le partage d’informations entre tous les acteurs (professionnels de santé mais également organismes gestionnaires). Une telle organisation dans le principe de préservation de l’intérêt collectif oriente dès lors vers une gestion centralisée de la pratique médicale en France.

Les notions de santé publique et de politique de santé publique disparaissent pour laisser la place à une Stratégie Nationale de Santé. Dès lors, il ne peut être considéré qu’un système de soins public d’état.

POLITIQUE TERRITORIALE DE SANTÉ

Cette politique territoriale de santé est pilotée en région par les ARS chargées de mettre en œuvre la Stratégie Nationale de Santé et de coordonner les actions et interventions des organismes d’assurance maladie, complémentaires compris, afin d’atteindre les objectifs de la Stratégie Nationale Santé.

Les ARS voient ainsi leurs missions renforcées et sont chargées notamment de :

  • Décliner en région, en concertation avec l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie et l’Union nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie, un plan national de gestion des risques conclu entre l’État et l’assurance maladie, œuvrant notamment pour la maîtrise des dépenses de santé avec des objectifs chiffrés d’économie.
  • Définir un schéma régional de santé, indiquant les besoins en implantation pour les soins de premier et second recours par l’identification de zones où l’offre de soins est jugée insuffisante ou l’accès aux soins, difficile, et des zones au niveau d’offre de soins « particulièrement élevée ».
  • Favoriser par les autorisations octroyées, renouvelées, maintenues ou retirées une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, ces autorisations devant être compatible avec le schéma régional de santé et l’atteinte de ses objectifs.
  • Proposer aux professionnels de santé candidats à l’installation une contractualisation avec ARS et CPAM avec des engagements individualisés de modalité d’exercice, prescriptions, actions d’amélioration des pratiques, actions de dépistage et prévention, participation à la continuité et la permanence des soins. Les dispositions minimales de ces contrats sont définies au niveau national.

Cette dernière mission, entre autres, confirme la volonté de « renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’Assurance Maladie », alors que les ministres concernés pourront définir les principes cadres préalablement aux négociations conventionnelles.

SERVICE TERRITORIAL DE SANTÉ AU PUBLIC

La politique territoriale de santé est déclinée en région en un Service Territorial de Santé au Public.

Sous l’autorité de l’ARS, il doit réaliser les objectifs du projet régional de santé au moyen de contrats territoriaux de santé conclus « avec l’ensemble des acteurs de santé intéressés » :

« Art. L. 1434-15-5. – Le directeur général de l’agence régionale de santé peut subordonner l’attribution de subventions […] ou subordonner une autorisation […] à la participation du bénéficiaire à un contrat territorial de santé. »

Ce service territorial de santé au public prévoit également :

  • La lutte contre les barrières financières de l’accès aux soins « par la généralisation de la dispense d’avance de frais tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux professionnels de santé » (Tiers-payant généralisé concernant donc les parts obligatoires et complémentaires) ;
  • La mise en place d’un « observatoire du refus de soins » chargé notamment de réaliser des tests de situation ;
  • Un service d’information en santé, constitué notamment avec le concours des ARS et caisses d’assurance maladie ;
  • Le partage d’informations entre « professionnels de santé et non professionnels de santé du champ social et médico-social » : un Dossier médical partagé mis en œuvre par la Caisse nationale d’assurance maladie

Le service territorial de santé au public prévoit la création d’un service public hospitalier reposant sur des groupements hospitaliers de territoire.

SERVICE PUBLIC HOSPITALIER

Le service public hospitalier a pour objectif d’assurer à la population les missions propres à tout établissement de santé dans le respect notamment des principes d’égalité d’accessibilité territoriale et financière.

Ainsi, les établissements assurant ce service public hospitalier s’engagent ils :

  • à garantir la participation des usagers à leur gouvernance ;
  • à transmettre chaque années les données de leur compte d’exploitation à l’ARS
  • à mettre en œuvre le service territorial de santé
  • à avertir l’ARS et rechercher avec elle les solutions de pérennisation et viabilité économique de l’activité en cas de carence, l’ARS pouvant dès lors désigner un établissement pour les pallier.

Dans le cadre du service hospitalier public, les établissements et personnels qui y exercent s’engagent à garantir en toutes circonstances :

  • un accueil dans des conditions adaptées
  • la permanence des soins telle que définie et organisée par l’ARS
  • un délai de prise en charge raisonnable
  • un égal accès à des soins de qualité
  • « l’absence de facturation au patient de dépassements des tarifs fixés par l’autorité administrative »
  • ces garanties étant appliquées à l’ensemble des prestations dispensées au patient, y compris en cas de transfert dans un autre établissement.

Tous les patients pris en charge en situation d’urgence ou de permanence de soins, y compris dans les établissements ne participant pas au service public hospitalier, bénéficient de ces garanties.

GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE

Un groupement hospitalier de territoire est constitué d’établissements publics de santé dans le cadre du schéma territorial de santé arrêté par l’ARS ; les établissements privés peuvent y être associés comme établissement partenaire.

Il se définit par la mise en commun d’une stratégie médicale unique, validée par l’ARS au regard du projet régional de santé et donc des objectifs nationaux de la stratégie nationale de santé, de fonctions notamment de gestion, et d’activités par délégations et transferts de compétences en matière de soins et d’équipements médicaux lourds.

 

La Loi Santé consacre bien un modèle étatique de système de soins, centré sur le seul secteur public, sous l’autorité absolue des ARS et du ministère au regard d’objectifs définis avec les organismes d’assurance maladie, publics comme privés.

Au nom du projet régional de santé décliné dans le cadre du schéma territorial, les ARS ont tout pouvoir de maintenir, attribuer ou retirer des autorisations d’activités aux établissements comme aux praticiens.

En corollaire, la disparition des missions de service public condamnent les établissements privés soit à être partenaire du groupement hospitalier de territoire dans les conditions énoncées, soit à voir certaines de ses autorisations retirées (Urgences, cancérologie, …) ou ses demandes refusées (transfert, réorganisation, …).

Les praticiens libéraux sont clairement placés sous contrainte tarifaire et surveillance administrative alors que la HAS est mandatée pour élaborer et valider « un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que les listes de médicaments à utiliser préférentiellement ».

Au nom de l’efficience, des objectifs administratifs et comptables sont fixés contractuellement aux établissements et à leurs praticiens, la liberté d’installation est entravée, l’indépendance professionnelle asservie à des objectifs de pertinence, le secret médical galvaudé au profit des organismes d’assurance.

La convention nationale régissant les relations entre professionnels de santé et organismes d’assurance maladie est également annihilée par la définition préalable à toute négociation des principes cadres par les seuls ministres concernés (ministre de la santé, ministre du budget, …).

L’ensemble de ces dispositions doit être appréhendé également dans la perspective d’un accord interprofessionnel rendant la souscription à une assurance maladie complémentaire obligatoire pour tous les salariés du privé et de la réforme des « contrats responsables » avec plafonnement des prises en charge.

 

Liens utiles :

  • Le Projet de Loi Santé est consultable sur le site annuaire-sécu.com.
  • Les travaux d’analyse sont consultables dans le fichier LoiSanté.
  • Le PLFSS 2015 est consultable sur le site de l’Assemblée Nationale depuis le 8 Octobre 2014.

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