2.- Le système de santé … et moi

Depuis plusieurs années (décennies), le « trou de la sécurité sociale », la « faillite du système de santé », ce système de santé que « tout le monde nous envie », mais qui ne cesse de se dévaluer, font les gros titres de la presse.
Mais qu’est-ce qu’un « système de santé » ?
La qualité d’un « système de santé » peut elle influencer la qualité de la prise en charge personnelle ?
Quand le macro-économique rencontre la réalité de terrain …

Uniformisation et volonté politique … Une vision gestionnaire et administrative

Depuis 1945 et la création de la Sécurité Sociale, la santé relève du dogme de la solidarité mutuelle : que chacun soit couvert contre les risques à hauteur de ses besoins, et mis à contribution en fonction de ses moyens.
Mais les aléas conjoncturels, économiques, démographiques, ont amené à un premier point de rupture en 1980; le déficit des caisses interdisait toute revalorisation des tarifs conventionnels et le gouvernement instaurait dès lors un secteur 2, dit à honoraires libres, afin de permettre la pérennité économique des cabinets médicaux. La création de deux secteurs conventionnels d’exercice signait un premier désengagement de la sécurité sociale dans la prise en charge des soins, avec aveu de l’incapacité du système d’assurance maladie à faire face à une réalité économique : l’augmentation des charges, l’augmentation du nombre de patients à prendre en charge, une population vieillissante, une fraction de population active de moins en moins importante, … La création de ce secteur 2 favorisa l’émergence des assurances complémentaires et mutuelles santé, qui virent là la création d’un véritable « marché ».

Depuis lors, la crise de la branche maladie s’est aggravée, menant les différents gouvernements à multiplier les réformes « de santé » :

▪    en unifiant les caisses des différents régimes en créant l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie, reléguant les partenaires sociaux à des rôles de consultation stratégique mais laissant l’initiative et la responsabilité du pilotage opérationnel à son directeur général, aujourd’hui placé sous l’autorité directe du ministre de la santé et de la Cour des Comptes 1;

▪    en modulant le numerus clausus, le taux de réussite au concours de fin de première année de médecine, dans une volonté toute théorique de mettre en adéquation le nombre de médecins (« prescripteurs et donc sources de dépenses ») avec les besoins de la population;

▪    en renforçant l’ingérence des structures administratives dans l’exercice médical quotidien : recommandations de bonnes pratiques, comité d’experts, hautes autorités, agences nationales pour les produits de santé (sang, greffons, médicaments, …), échelons de contrôles administratifs et gestionnaires (agences régionales de santés), conditionnement de la part forfaitaire de la rémunération des professionnels de santé au respect d’objectifs de santé publique : informatisation, affichage d’horaires, de tarifs, …

Actuellement, la prescription comme la délivrance d’un produit de santé sont placés sous le contrôle pointilleux des caisses d’assurance maladie qui ont été placées en position de juge et partie, pouvant ainsi prononcer des sanctions pécuniaires ou statutaires (déconventionnement partiel ou complet, temporaire ou définitif) sans que le médecin puisse être jugé par ses pairs (Conseil de l’Ordre).

Citons en exemple le récent courrier adressé aux prescripteurs de patches pour des douleurs d’origine nerveuse, chroniques et localisées, parce que ce médicament n’a une autorisation de mise sur le marche QUE pour des douleurs d’origine nerveuse, chroniques et localisées, APRES poussée de zona … Et de menacer les dits prescripteurs de rembourser les frais consécutifs à ces prescriptions, éventuellement avec amende … Précisons que ces prescriptions sont en tout point conformes avec les recommandations internationales et font l’objet d’un accord de la profession pour un tel usage … Une telle attitude relève de la limitation de l’indépendance professionnelle du prescripteur, de la mise des prescriptions sous contrainte financière et budgétaire. Pour rester dans le domaine de la prise en charge des douleurs neuropathiques, un autre exemple est la limitation de prescription du clonazepam aux seuls neurologues et pédiatres, ou encore la prise en charge de la neurostimulation transcutanée (TENS) uniquement lorsque la prescription émane d’un titulaire d’une capacité « Douleur », dans la très grande majorité des cas exerçant en centre d’étude et de traitement de la douleur, d’accès plus que difficile (en moyenne trois mois d’attente …), …

Il n’est de politique sans volonté de contrôle et de gérance

La relation de soin est dès lors devenue tripartite, entre le patient, son médecin et les organismes d’assurance maladie; et au nom de la pérennité des dispositifs d’assurance maladie, qui représentent d’une certaine façon la collectivité (financière), ces organismes ont vu leur rôle renforcé tant pour le contrôle que pour la définition de l’arsenal thérapeutique.

L’évolution de cette relation tripartite s’est marquée d’une évolution parallèle sémantique :

▪    le patient est devenu un « usager du système de santé »

▪    le médecin, « un professionnel de santé », voire un « prescripteur (de dépenses) »

Et le système de santé de s’enrichir au fil des « réformes » de strates administratives et d’agences au rôle parfois redondant, dans la recherche constante d’une « optimisation » louable mais aux critères d’évaluation parfois bien éloignés des réalités quotidiennes personnelles.

▪    L’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament répond à une procédure longue, de plusieurs années, aux fins de définir ses indications et son prix; indication définie au vu d’essais cliniques requérant des populations d’étude bien définies selon des critères stricts menant à des limitations d’emploi ne tenant souvent pas compte de l’avis et des accords professionnels, ces derniers reposant sur des études et des recommandations internationales : ainsi les patches évoqués plus haut ne peuvent ils être prescrits que dans des situations douloureuses neuropathiques post zostériennes, situations ne représentant qu’environ 10% des douleurs chroniques neuropathiques périphériques localisées rencontrées en pratique … Le non-respect d’une lecture stricte et réglementaire de cette AMM expose le prescripteur à des sanctions financières …

▪    Le conditionnement d’une part sans cesse croissante du chiffre d’affaire des médecins libéraux au respect d’objectifs de santé publique tend à renforcer la contrainte exercée sur ces derniers; on peut se poser la question de la réelle pertinence en terme de qualité des soins d’être informatisé, d’afficher sur le site améli.fr les horaires et modalités de consultation par exemple, de télétransmettre les arrêts de travail, les feuilles de soins électroniques, … .

▪    Plus récemment, la publication par le ministère de la santé d’un « guide méthodologique sur la pertinence des soins » s’accompagne d’un préambule stipulant : « Ce plan d’actions spécifique à l’amélioration de la pertinence des soins est décliné et formalisé dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les ARS et les établissements de santé », laissant là encore penser que la rémunération des établissements sera soumise à l’observance des recommandations de ce guide …

Le médecin se retrouve donc sous injonction dont le principal levier est et reste une part croissante de la rémunération de son activité (chiffre d’affaire) sous une contrainte tutélaire tendant à restreindre sans cesse son indépendance professionnelle.

Une relation tripartite déséquilibrée devenue inéquitable et contre nature

L’éthique désigne ce qui est et/ou qui fait que cela est … L’éthique médicale fait de la médecine autre chose qu’une simple somme de savoirs ou de savoirs faire. Pratiquer la médecine induit de facto des capacités (et le temps nécessaire) d’écoute, d’examen, d’explication et d’information, afin de définir une stratégie de prise en charge (thérapeutique et de suivi) argumentée, comprise et acceptée par le patient.

Les injonctions et contraintes exercées par les tutelles altèrent cette démarche personnelle, singulière entre le patient et son médecin, par leur caractère universel, et leur motivation souvent financière de courte vue.

Car si l’on peut comprendre et même louer les motivations et le désir d’optimisation de ressources épuisables et collectives, rares sont les études permettant de confirmer le bien fondé clinique et pécuniaire de nombre de ces recommandations.

Si l’on admet que la première motivation d’un médecin reste « la préservation, la promotion et la restauration » de la santé de ses patients, par des actions décidées « en son âme et conscience » et « conformes aux données actuelles de la science », les injonctions dont il est la cible sont également de nature à déformer ses décisions … dont il reste, lui, médecin, le seul responsable tant sur le plan déontologique, que civil et pénal.

Cet ensemble participe bien du syndrome d’épuisement dont souffre la profession médicale, avec un risque majoré de suicide de 2.37 fois celui de la population des 30-65 ans.

La première des réalités de terrain : l’accès au médecin et les « déserts médicaux »

L’accès aux soins se dégrade en France, avant tout du fait des délais d’attente (La Tribune, 10/12/2012); ces difficultés d’accès aux soins sont variables en fonction de la spécialité requise notamment et ne répondent dès lors pas à une logique géographique ou administrative; plus exactement, au sein d’un même territoire, on pourra noter un accès facile à certains praticiens, et très difficile à d’autres (L’accès géographique, une affaire de « moyenne » ? Indicateurs, indications, indicible … Christian Saout, président du CISS).

La démographie médicale française va connaitre une crise dans les prochaines années, liées en particulier au vieillissement mais également à un numérus clausus peut être appliqué de façon trop restrictive ces dernières années, à une féminisation de la profession rendant compte d’une évolution du déroulement de carrière et des attentes des professionnels.

Les mesures coercitives évoquées depuis près d’un an sur l’installation des jeunes médecins ne sauront répondre à cette question :

▪   moins de 10% des jeunes diplômés souhaitent s’installer en libéral

▪   en quoi l’installation d’un médecin dans un « désert » ranimera ce territoire, abandonné depuis plusieurs années par les services publics (écoles, postes, commissariats, fermeture des hôpitaux de proximité, …)

▪   en corollaire, comment motiver un jeune couple à s’installer dans un territoire n’offrant pas les services requis lorsque l’on (va) fonde(r) une famille ?

On peut également noter que nombre de ces dits « déserts » sont des zones rurales, dont la part de la population encore active s’amenuise irrémédiablement du fait de l’impact inévitable sur les activités économiques et du vieillissement de la population.

La seconde réalité de terrain : mutualisation des dépenses et besoins personnels

La prise en charge des frais de santé est en France basée sur la mutualisation : chacun cotise pour prendre en charge les frais de tous, sans capitalisation. Telle est l’expression de la solidarité nationale voulue par les pères fondateurs de l’assurance maladie et à laquelle nous restons attachés.

Cette mutualisation impose dès lors une approche économique et financière globale, à l’échelle nationale, sans distinction notamment territoriale.

La difficulté et l’un des biais actuel demeurent dans la conjonction d’une médecine considérée comme un droit, un dû, et, parfois, un bien de consommation, à l’échelon individuel, et une prise en charge impliquant la collectivité : lorsque je décide de consulter (décision personnelle), j’engage la collectivité dans le financement de cette consultation.

On en revient encore une fois à cette relation tripartite entre le patient qui consulte, le médecin consulté et l’organisme payeur.

L’une des raisons de l’épuisement des professionnels de santé réside probablement dans le ressenti d’être l’œil du cyclone :

▪    le médecin consulté n’a pas sollicité le patient à venir le voir

▪    le médecin consulté est comptable devant les organismes d’assurance maladie de ses prescriptions et donc des dépenses dans lesquels il engage la collectivité (ou pas)

▪    le médecin consulté est responsable devant son patient de ses décisions, responsabilité de plus en plus souvent engagée par le patient au gré des décisions extra médicales dont il pourra faire l’objet (arrêt de travail, reclassement professionnel, reconnaissance d’invalidité [réelle ou ressentie], …)

Seule la rémunération des médecins paraît être prise en compte dans les tentatives de redressement financier des organismes d’assurance maladie : le coût des organismes du système de santé (agences, autorités, commissions et comités, strates administratives, …) ne paraissant faire l’objet que de rapports de la Cour des Comptes bien vite oubliés …

Au-delà de la rémunération, il convient de rappeler que le médecin libéral, comme tout chef d’entreprise, est soumis aux mêmes charges (charges sociales, loyer, salaire, assurance, assurance professionnelle, …), de même évolution (inflationniste), alors que les tarifs de prise en charge par les organismes d’assurance maladie n’ont pas été réévalués depuis plusieurs années …

La troisième réalité de terrain : qui représente les patients ?

Qui, dans cette équation tripartite déséquilibrée, aux côtés d’organismes d’assurance maladie aux pouvoirs renforcés, de médecins épuisés, qui représente les patients ?

Car le patient, dans toute sa dimension humaine, familiale, sociale, professionnelle, relationnelle, est et doit rester le point de convergence de tous les regards : que pourrait il être d’autre si ce n’est le centre de toutes les motivations, de tous les efforts ?

Or, le patient apparaît bien peu représenté dans les discussions et autres commissions en charge du devenir du système de santé. Absence d’autant plus choquante justifiant dès lors de re-affirmer à l’envi que le patient doit être replacé au centre du système de santé …
Non, le patient est par nature le centre de tout système de santé, du moins de toute activité de soin et le cas contraire ne ferait que souligner le décalage et la déviation du dit système de santé vers de mauvais objectifs … Les récents bilans des politiques et actions de santé publique sont malheureusement là pour en témoigner : citons pour exemple le site de l’assurance maladie pour le suivi des patients diabétiques SOPHIA

Si le patient est maintenant invité à participer à la vie des établissements de santé (« représentant des usagers »), il est représenté au niveau régional et national par le Collectif Interassociatif Sur la Santé CISS … :

« Le CISS, Collectif interassociatif sur la santé, regroupe 40 associations intervenant dans le champ de la santé à partir des approches complémentaires de personnes malades et handicapées, de personnes âgées et retraitées, de consommateurs et de familles.

 

C’est la volonté de faire coïncider ces différentes approches qui a présidé à la création du CISS en 1996, pour lui permettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur crédible représentant et défendant les intérêts communs à tous les usagers du système de santé au-delà de tout particularisme. »

Son budget est cependant à 89% issu de fond publics …

Budget-CISS-2011

Vers un nouveau paradigme …

Car il en va ainsi dans nos sociétés dites modernes : la recherche d’une figure tutélaire, rassurante car protectrice, a élevé l’État au rang d’être suprême et ses zélés serviteurs, à celui d’élus (au sens biblique du terme) intouchables car d’office motivés par l’unique bien commun.

Le bien commun est devenu le mobile d’une gouvernance toujours plus intrusive, au prétexte que c’est bien la communauté qui prend en charge les soins de chacun … De cette ambition de solidarité et d’altruisme qui habitait les fondateurs de la sécurité sociale, est apparue aujourd’hui, dans le milieu favorable de la crise, désignée coupable et responsable de toutes les catastrophes, l’Hydre du Trou de la Sécu.

Au nom du combat titanesque mené contre ce dernier, les différentes réformes menées ces dernières années ne semblent avoir pris comme unique et exclusif levier la rémunération des médecins et les dépenses en « soins » et « biens médicaux » …

Il est temps de changer de paradigme, de remettre l’ensemble des paramètres de l’équation sur la table et d’inviter autour de celle-ci :

▪    les patients,

▪    les médecins des cabinets et établissements de santé, qui au quotidien renouvellent leur engagement dans la confiance accordée et renouvelée de leurs patients

▪    les organismes d’assurance maladie obligatoires et complémentaires

▪    les décideurs en charge du système de santé

2010_Barometre-Viavoice-confiance-professionnels de sante-avril 2010_Page_10

Il est temps de changer de paradigme :

▪  en supprimant tout conditionnement d’éventuelles subventions syndicales à la signature d’une convention et de ses avenants,

▪  en redonnant aux patients comme aux professionnels de santé LEUR place au sein du système de santé,

▪  en redéfinissant les enjeux de santé publique comme des actions collectives dont le financement devrait, peut-être, être dissocié de la seule prise en charge des soins,

▪  en évaluant la pertinence des différents organismes du système, aux rôles souvent redondants, régulièrement coercitifs, participant à l’épuisement des professionnels, à l’incompréhension des patients, et à l’efficience douteuse.

2 réflexions au sujet de « 2.- Le système de santé … et moi »

  1. La condamnation du mode d’exercice libéral avec pour corollaire la perte de l’indépendance du médecin expose à plusieurs risques, desquels les expériences étrangères nous ont pourtant informés :
    – salariat à bas cout : associé à un numerus clausus insuffisant, il expose à une altération de la qualité de soins, à d’interminables files d’attente et au développement d’une médecine à 2 vitesses
    – aliénation aux indicateurs de performances : un des effets pervers les plus souvent retenus et qui fait perdre beaucoup de son efficacité au dispositif est que si l’objectif du médecin est d’avoir de bons indicateurs, il modulera la patientèle en fonction de ses capacités à produire ses bons indicateurs. De fait seront exclus les patients plus  » difficiles « , comme les athologies les plus dépendantes de comportements du patient plus que d’efficacité d’actes de soins.
    – mise en perspective des données scientifiques internationales avec les moyens alloués à cette médecine sous controle, laissant présager de probables  » pertes de chance  » aux patients. Qui en sera alors responsable ?
    Alors que les médecins ont toujours démontré leur capacité à assumer les lourdes responsabilités du métier, remplacer cette indépendance entachée de suspiscion de mercantilisme, modifie si profondément la relation avec le patient qu’il faut s’attendre à un changement de paradigme de toute façon. Dans cette vision normée, la santé ne sera qu’une somme d’indicateurs. Dés lors en effet, le transfert de l’acte médical vers d’autres professions parait faisable, puisque l’objet du soin n’est plus la prise en compte globale de l’individu mais un  » contrôle technique  » à intervalles plus ou moins réguliers.
    Cette vision de la médecine n’a pu se concevoir que dans des cerveaux scientistes sans aucune culture humaniste ni d’ailleurs médicale, donc en dehors d’une concertation équilibrée avec des représentants de la profession. Ce constat amène à celui de la faillite de la représentativité professionnelle au niveau des instances de tutelle, mais aussi dans le public. Les syndicats sont corrompus, le Conseil de l’Ordre figé dans une posture symbolique , perdant peu à peu ses prérogatives tout en conservant des avantages liés à la fonction pour ses représentants. Nous avons de notre coté aussi, quelques paradigmes à revoir.

  2. nickel
    vous avez amorcé l’idée que je développe de la recherche d’équité dans la relation Médecin-patient, incluant la dimension rémunération. Je rajouterai un petit paragraphe sur le perte d’équité ressentie, comme un facteur important de l’épuisement professionnel, en recrudecence. (rupture du contrat moral en raison de la masse des injonctions administratives et des patients, renforcée par la perte progressive de l’indépendance et la liberté de travail des Médecins) . Ce nouveau paradigme pourrait être ainsi la recherche d’équité, annonciateur d’une piste de changement. La montée en puissance des administratifs et des associations de patients, avec leur volonté de formatage et de protocolisation des soins, réduisent d’autant la liberté et l’indépendance médical, ce qui représente une entrave à l’exercice de notre job. Cette liberté, qui n’a rien à voir avec le libéralisme économique, doit rester garantie, car représentant un des fondements de la relation Médecin-Patient

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