6. – Le cœur du métier, … un métier de cœur

Le printemps et sa montée de sève, propice à la floraison et une fructification que l’on espère toujours meilleure que la précédente … Las, en politique de santé, la récolte s’arrête là : les Think Tank chers à nos élites continuent de nous servir leur éternelle resucée de principes technocratiques, revêtus des atours de la nouveauté, à l’occasion d’une aube artificielle, en l’espèce un rapport de « sages experts ». Sagesse dites-vous ? « L’ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit » disait Aristote … Nous y sommes : à défaut de convaincre, voilà nos élites réunir force comités citoyens (Institut Montaigne, Claude Bébéar, AXA) et experts (Terra Nova, qui « garantit son indépendance politique » ICI, le Club HippocrateClub Parlementaire financé par GSK, …), dont l’unique abreuvoir semble bien être les si fameux rapports de l’ENA … Nous arrêterons là pour constater que la France s’est faîte spécialiste de faire prendre les décisions par tous à l’exception des premiers concernés : les patients, les professionnels, niant par cette omission leur expertise …

Car ce sont bien les patients et les professionnels le cœur d’un métier aussi vieux que l’humanité que les médecins n’ont cessé de servir (sens premier de « ministre »), de toujours accompagner, souvent soulager, parfois guérir, pour reprendre Louis Pasteur. Il est différents moyens d’y parvenir, plusieurs voies à suivre et outils à mettre en œuvre, beaucoup de questions soulevées, de doutes à affronter, d’expériences à mener, de savoirs à acquérir, d’intelligences à développer, … dans une même motivation sans cesse renouvelée, malgré les écueils, les échecs, les déceptions, les complications, par les marques de confiance réaffirmée et de reconnaissance.

Soigner est bien plus une vocation qu’un métier : le choix de se confronter à l’autre, d’aller vers l’autre et de l’accueillir, et spécialement lorsque ce dernier traverse une passe difficile, se confronte aux embûches dressées par son destin, souffre, est affaibli, vulnérable, amoindri … Ce choix est celui de l’acceptation de l’autre dans toutes ses dimensions, celui du refus de jugement, celui de la bienveillance au delà de toute autre considération que celle portée à la personne à prendre en charge et, si possible, à relever.

La consultation, colloque singulier

La consultation est sans aucun doute possible la modalité principale, essentielle et primordiale de la relation patient-médecin : occasion de présentation, elle est le cadre de ce colloque singulier, « rencontre d’une confiance et d’une conscience » selon l’expression prêtée au Doyen Louis Portes.

Cette consultation a connu nombre de formes au cours de l’histoire.
Nous ne citerons que l’exemple de la consultation des médecins du XV qui exerçaient leur office dans des échoppes au comptoir grillagé au travers duquel les patients consultaient le docte savant. Pratique témoignant de l’héritage empirique de la peur de la contagion, celle-là même qui désignait également le médius comme « le doigt du docteur »; à l’opposé, le chirurgien examinait plus directement ses patients, étant en charge des maladies « de cause externe » …
L’évolution s’est donc faite vers la suppression de tout intermédiaire, pour privilégier le développement de ce cadre privilégié de confiance, socle du secret médical, et consacre ainsi le principe essentiel de la pratique hippocratique faisant du patient et de son médecin des alliés dans l’observation, le diagnostic, le pronostic et la prise en charge de la maladie.

Le développement des techniques, savoirs et autres progrès de la médecine, mais également des attentes de la population, des patients et de leur entourage, ont considérablement compliqué la pratique médicale et modifié, son cadre :

  • les principes de solidarité face à la maladie ont donné à la santé de chacun une dimension collective dans la prise en charge financière,
  • la compréhension affinée acquise de nombre de pathologies, la complexité et la pluri-modalité des prises en charge ont introduit la nécessité d’une collégialité interdisciplinaire autour (et avec ?) du patient,
  • les développements technologiques, en matière de communication et d’accès à et d’échanges de l’information,
  • une demande et recherche constante de qualité et de sécurité, renforçant toujours plus une approche statistique d’une médecine de cohortes, par le déploiement de protocoles, procédures, recommandations plus ou moins opposables (et discutables, d’ailleurs), instances de contrôle et de régulation, mais aussi transfert de tâches (à défaut d’ailleurs de compétences …)

De ces développements, à défaut de progrès – terme que nous n’utiliserons pas encore, faute de recul – certains tirent en effet partie pour dénoncer le colloque singulier et promouvoir une médecine segmentée en avis ponctuels, éventuellement à distance, prenant en charge des situations cliniques réduites à une succession de questions simples … :

  • aux fins de pallier la faillite d’un système de solidarité à bout de souffle, et dont il ne saurait être question de discuter de la pertinence des composantes et actions (SOPHIA, agences multiples, échelons administratifs aussi nombreux que complexes voire redondants, inflation des effectifs administratifs à l’hôpital public durant la dernière décennie, …)
  • en mettant en exergue les difficultés conjoncturelles ressenties (et restant d’ailleurs à démontrer … ) : déserts médicaux, coût des actes, accès aux soins, pertinence des actes …

Ces dernières années ont vu le colloque singulier s’aliéner par l’acceptation d’une ingérence de ces organismes de contrôle et de régulation sous couvert d’« Objectifs de Santé Publique » notamment, mais aussi de « maîtrise médicalisée », de forfaitisation sous conditions de l’exercice, de restrictions de certaines ressources thérapeutiques par des Autorisations de Mise sur le Marché trop restrictives, à l’encontre des accords professionnels et recommandations internationales, …

Une telle aliénation du colloque singulier, de facto anéanti, sera alors la porte ouverte à une pratique médicale perçue comme la somme d’actes élémentaires, tarifés, contrôlés, normés, relevant de la prise en charge pour le bien collectif et l’intérêt général d’individus considérés comme les éléments constitutifs d’une société finalement déshumanisée … Orwell s’était juste trompé de date et de lieu …

Nous défendons clairement le colloque singulier comme le principe par essence de la relation patient-médecin, socle inaliénable d’une confiance réciproque, pour une prise en charge avec science et conscience, de toute personne en souffrance, et du secret médical. Il s’agit bien là des conditions du principe essentiel d’une pratique médicale équitable, scellant l’alliance du patient et de son (ses) médecin(s).

Mon médecin, ses correspondants, … et moi

Si le colloque singulier est affirmé comme le socle inaliénable de la relation équitable patient-médecin, dans cette perspective d’alliance face à la maladie et ses conséquences, il convient également de prendre en compte les évolutions des connaissances et les développements techniques menant à une hyperspécialisation à laquelle il est difficile d’échapper.

Mais une telle spécialisation porte en elle le germe d’une vision parcellée, morcelée du patient, de sa situation personnelle, des enjeux de cette situation pour lui même, son entourage familial et, parfois, sociale (exemple de l’artisan employant quelques salariés).

Il paraît de bon sens d’affirmer le rôle central du médecin de famille, successivement rebaptisé ces dernières années « médecin traitant » (rôle limité au seul traitement curatif ou préventif ?), puis « médecin référent ». Il n’est pas rare de rencontrer de tels médecins qui suivent plusieurs générations d’une même famille, et parfois même dans la succession de leur propre ascendance ou passant le relai à leur descendance …
Quelque soit son appellation dans les organigrammes et tableurs, il reste le pivot de la prise en charge, de cette relation sacralisée par le secret médical et véritable porte d’accès au « système de santé ».
Ce rôle essentiel, tant à l’échelle personnelle qu’au niveau sociétal (que serait une société sans médecin ?), lui confère également une charge particulière : l’organisation de cette prise en charge, relevant parfois d’une véritable stratégie collégiale et reposant alors sur la mobilisation de spécialistes.

De la notion de correspondant

Qu’il s’agisse de réaliser des examens complémentaires radiologiques, biologiques, de solliciter un avis spécialisé, le recours à un correspondant inclut de facto ce dernier dans la relation privilégiée entre le patient et son médecin. Cette ouverture du cénacle se traduit implicitement par un transfert, ou plus exactement, un élargissement de ce lien de confiance entre le patient et les médecins, entre les médecins eux-mêmes.

Mais au delà de la sollicitation d’un « avis spécialisé » en confiance, la notion de correspondant recouvre également celle de disponibilité, de loyauté, de respect mutuel, de « fiabilité » tant dans les orientations de la stratégie de prise en charge proposée que dans la réalisation des actes. Autant de qualités qui permettent l’optimisation de cette stratégie de prise en charge par une relation privilégiée entre médecin traitant et spécialiste au profit du patient.

La notion de réseau n’est donc pas récente, n’a nul besoin de recours extérieur, mais repose bien plutôt sur le bon sens, les réalités de terrain appréhendées in situ et … un carnet d’adresse.

La pertinence des actes … et des demandes

Une telle relation privilégiée peut participer également à une certaine cohérence des prescriptions notamment d’actes, corollaire de la question de la pertinence de ces actes : un avis, un conseil téléphonique permettent parfois non seulement d’orienter la prescription de bilan complémentaire en amont d’une consultation spécialisée, et donc de réduire les déplacements parfois pénibles pour le patient.

Mais la question de la pertinence des actes ne saurait se limiter à ce seul aspect pratique et couvre nombre de domaines comme la pression des demandes de certains patients, la pression médico-légale, mais aussi la formation, initiale et continue, entre autres.

Dans cette relation tripartite, médecin traitant – patient – spécialiste, les attentes du patient, exprimées ou simplement ressenties, sont également un élément prégnant dans l’orientation de la stratégie de prise en charge, pouvant influer la balance bénéfices-risques inhérente à toute prescription.

Formation du médecin, information du patient, attentes de ce dernier et/ou de son entourage, sont autant d’éléments influençant l’appréciation de l’équilibre entre bénéfices et risques.

La formation du médecin se doit d’être impartiale, neutre, argumentée, démontrée, et clairement d’identifier les données validées des hypothèses de recherche. La question de conflits d’intérêt a récemment été portée sur le devant de la scène médiatique, concernant essentiellement les liens des « prescripteurs » à l’industrie pharmaceutique. Mais au delà, la formation continue souffre d’un manque de financement, d’organisation claire et efficace …
Par ailleurs, peut on réellement considérer qu’il existe une vérité absolue en médecine ? Certes pas, chaque cas pris en charge doit être et est l’occasion d’une appréciation globale et aussi exhaustive que possible de la situation présentée, faisant appel aux qualités d’évaluation, analyse, synthèse, …
La formation, qu’elle soit continue ou initiale ne saurait être considérée comme la simple transmission d’un savoir et laisser l’expérience prendre sa juste part dans ce processus : le succès des réunions et staff d’échanges entre pairs autour de dossiers cliniques en démontre l’importance. « L’ignorant affirme, le savant doute … » Le doute, père de prudence et humilité, est bien l’un des piliers de la relation équitable entre le médecin et son patient, à condition de savoir le reconnaître.

L’information du patient est un élément tout aussi prégnant dans ce colloque singulier. La santé est un thème de prédilection de nombre de revues, sites internet, mais aussi de conversations, et dans un société de communication instantanée, facilitée, le patient se présente rarement à la consultation sans s’être fait une idée de ce dont il souffre et ce qui l’attend … et ce qu’il attend. Ceci renforce encore si besoin était le rôle du médecin comme source de savoir, comme formateur, informateur, enseignant auprès de ce patient.
Le patient est par nature et dans l’immense majorité des cas « profane », ignorant ; ce constat est neutre, factuel, et en aucun cas condescendant, mais source d’une motivation supplémentaire à renforcer cette alliance face à la maladie par une information « claire, loyale, compréhensible » (et exhaustive selon la jurisprudence). Notre postulat de départ est que tout patient est à même de comprendre et s’approprier le savoir concernant sa situation médicale … pour peu que l’on prenne le soin et le temps de l’informer. Mais l’information qui paraît naturellement être l’un des leviers majeurs de l’équité de la relation patient-médecin tend à être objet de distorsions par nombre de facteurs extérieurs :

  • en tant qu’obligation professionnelle, dont le défaut expose le médecin à des poursuites ordinales, civiles mais aussi pénales …
  • par des sources d’informations collectives, vulgarisées (et trop souvent au sens péjoratif du terme, notamment par le manque de certification de la qualité), aux supports multiples : médias écrits, audiovisuels, radiophoniques, mais aussi internet qui tend à prendre une part prépondérante dans cette relation informative
  • par une démarche administrative tendant à donner au patient un rôle d’expert de sa prise en charge face au supposé « pouvoir médical » … Nous en avons déjà abordé les implications ici (particulièrement au §2).

Une telle information en libre-service ne peut être que l’inspiration d’attentes du patient parfois aberrantes, l’incitant à « évaluer » son médecin à l’aune de cette information et de ce qu’il en aura compris … Il en résulte dès lors un déséquilibre jouant de facto sur l’équité relationnelle.

Nous défendons que la prise en charge d’un patient est de facto multidimensionnelle, souvent multimodale, ne se résumant pas à la seule prescription d’examen ou de traitement, mais relevant d’une approche basée sur l’équité, la loyauté, dans une recherche constante d’une alliance avec le patient face à la situation présentée, et parfois au-delà.

La temporalité, faille de cohésion et de cohérence ?

La dimension temporelle est de première importance dans la relation de soin et peut être également source d’une distorsion de perception.

Du point de vue du patient, le temps revêt le délai d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous (première raison de difficulté d’accès au soin), le temps consacré par le médecin lors de leur consultation, le temps d’inactivité éventuelle (perçu également différemment selon le statut du patient, ne serait ce qu’entre un salarié et un artisan à son compte), … Cette temporalité perçue est elle-même influencée par l’urgence ressentie, modulée par l’appréhension, la peur d’un diagnostic péjoratif, les « connaissances » du patient et les projections qui en découlent, … Cette dimension temporelle conditionne dès lors la perception de la disponibilité du médecin.

Du point de vue du médecin, outre un agenda surchargé pour nombre d’entre eux, au-delà des délais d’obtention des examens complémentaires et avis spécialisés, la dimension temporelle est le plus souvent corrélée à l’urgence, qu’elle soit réelle et inhérente à la pathologie présentée ou à la situation propre du patient, potentielle avec aggravation imminente en l’absence de prise en charge adéquate ou fortement possible, relative, ou simplement inexistante mais impérieusement ressentie par le patient. Dans les situations d’urgence avérée, la présence et le comportement de l’entourage participent de cette temporalité : quand le médecin tente de ne pas confondre vitesse et précipitation dans la recherche constante d’une prise en charge optimale, le stress et l’impatience manifestés par l’entourage seront d’autant plus importants que la situation et les actions médicales seront perçues de façon inappropriée, seront autant d’entraves à l’optimisation de la prise en charge par la nécessité consécutive et exacerbée de « gérer » l’environnement, plaçant le médecin dans une situation de communication et de gestion de crise amplifiée.

Bien plus que la temporalité, c’est bien la perception discordante du facteur temporel qui peut être voire sera source d’une faille de cohérence et de cohésion dans la prise en charge du patient, notamment en urgence : cohérence dans l’organisation, les choix thérapeutiques, de destination, cohérence dans la recherche de cette alliance du médecin avec son patient dans l’adversité.

L’information, les idées préconçues, quelle qu’en soit la qualité, l’urgence ressentie, voire exacerbée sont autant de facteurs de cette distorsion. Pour ce qui concerne les situations d’urgence, au delà du savoir et du savoir-faire du médecin, c’est bien son savoir être, incluant la communication, l’information, mais aussi l’écoute, la stabilité émotionnelle et la capacité à prendre sur lui, à absorber ces difficultés, son empathie, qui paraît être le facteur déterminant dans la gestion de cette perception temporelle discordante.

Ces qualités seront tout aussi importantes dans la prise en charge des pathologies chroniques. Ces dernières couvrent en fait des réalités bien différentes selon qu’il s’agit d’une maladie pouvant être stabilisée et peu pourvoyeuse de handicap (HTA, diabète, …), à la condition d’une discipline de suivi et d’observance, ou, au contraire, d’une situation de handicap direct ou induit, comme les douleurs chroniques.

Dans ces dernières situations, la prise en charge multidimensionnelle est fondamentale et seul gage d’évolution favorable : non pas que le mécanisme étiologique puisse être contrôlé voire corrigé, bien plus par l’étayage qu’un tel suivi régulier, de fréquence et modalité adaptées tant au patient qu’à sa pathologie, permet, notamment quant à l’acceptation de la situation, premier pas pour le développement de stratégies de copying et donc de maîtrise du handicap.

La capacité du médecin à éduquer son patient mais également à lui garantir ce suivi adapté est un des éléments fondamentaux à mobiliser pour atténuer cette distorsion de perception temporelle, et, dans le même temps, enseigner au patient que la chronicité n’est pas systématiquement synonyme de handicap définitif, de fin prématurée, de perte de lien social, …

Le facteur temps est également fondamental dans la relation à la fin de vie : bien plus que de gagner du temps, il convient alors de préserver la qualité de celui qui reste, centre de préoccupation des unités de soins palliatifs. Là encore, l’information, la formation et l’accompagnement sont primordiaux afin d’atténuer le sentiment d’urgence avant une perte inéluctable et favoriser la qualité de ces derniers instants.

La temporalité est donc une dimension essentielle de la relation de soin, source de distorsion perceptive, mais également levier de cohésion et de cohérence par la mobilisation des qualités empathiques du médecin, proche et à l’écoute de son patient, attentif dans l’observation de sa situation. La juste appréhension de ce facteur temporel, par la recherche d’une dimension temporelle commune, participe à ce lien de confiance, de cette alliance entre le médecin et son patient, réciproque.

Nous défendons que la temporalité est un élément clé de la qualité relationnelle entre patient et médecin ; sa juste appréhension participe par essence à l’établissement de cette alliance recherchée face à une situation clinique vulnérante.

Qu’est-ce que la qualité ?

Lors de l’International Conference on the Education of Family Physicians de 1993, le docteur C. BOELEN (Organisation Mondiale de la Santé) proposait qu’un système de santé requérait des médecins généralistes relevant du « 5-Stars Doctor », pouvant remplir cinq fonctions essentielles :

  • Care-Provider :       au delà de donner un traitement individuel, le « 5-Stars Doctor » doit prendre en considération la totalité des besoins du patient (physiques, mentaux et sociaux), mobilisant un arsenal thérapeutique complet (curatif, préventif, de réhabilitation), dispensé de façon complémentaire, intégrée et continue, s’assurant que ces traitements sont de la plus haute qualité.
  • Decision-Maker :    doit prendre des décisions qui puissent être justifiées en terme d’efficacité et de coût, les plus adaptées à la situation, en considérant que les ressources limitées pour la santé doivent être partagées au profit de chaque individu de la communauté.
  • Communicator :       doit persuader individus, familles et communautés à adopter des comportements préventifs et devenir des partenaires de l’effort de santé (publique).
  • Community-Leader :            par la compréhension les déterminants de santé inhérent à l’environnement physique et social et par l’évaluation de l’ampleur de chaque problème ou facteur de risque sanitaire, ne traitera pas simplement le patient individuel mais prendra intérêt dans les actions sanitaires de la communauté qui profiteront au plus grand nombre.
  • Manager :   doit initier l’échange d’information, travailler de façon collégiale multidisciplinaire.

Cette présentation, sous-titrée « An Asset to Health Care reform ? », introduit une relation de principe tripartite incluant la communauté, la collectivité, dans la relation de soin. Il convient à notre sens de noter que cet article se place d’emblée sous l’angle institutionnel mais place le médecin au centre du système de santé. Mais par cette situation centrale qui lui est conférée, le médecin se voit investi de missions de formation et de prévention, de gestion des ressources collectives, et de soins, en favorisant le travail collaboratif interprofessionnel.

Une telle approche a inspiré nombre de réformes de système de santé. D’une réflexion ontologique, le pas semble avoir été vite franchi au dogme organisationnel, se traduisant non pas par un processus partant du médecin mais bien plutôt descendant, centrifuge, donnant au médecin un cadre toujours plus contraint d’exercice au nom de la qualité : paiement à la performance, objectifs de santé publique, comptabilité analytique, … impliquant à chaque étape de nouvelles strates administratives, de nouvelles normes et réglementations, … dans une orientation essentiellement, si ce n’est uniquement, comptable, dans un contexte de crise du système de protection sociale plus que de système de soins.

Nous voyons deux causes à ce qui pourrait être considérée comme une déviance :

  • Placer le médecin au centre de la réflexion, et non la relation de soin et ses dimensions (personnelles et sociales), tendant à ne considérer le médecin que comme un « effecteur de soins », « un prescripteur » (de dépenses) ;
  • Une approche centralisée et centrifuge, orientée sur un système, au lieu de partir de cette relation de soin, de ses dimensions.

La qualité invoquée revêt dès lors essentiellement une dimension économique engendrant une moindre acceptation des professionnels soumis à des contraintes croissantes, une impression de déshumanisation de la pratique médicale pour les patients, une multiplication d’organes de contrôle, étude, réglementation, gestion, … dont l’existence et la pertinence même ne sauraient être discutées : belle application du théorème d’incomplétude de Gödel dont l’interprétation épistémologique serait qu’ « un système ne se suffit pas à lui-même pour sa propre compréhension », requérant alors le passage à un niveau supérieur (« le système pose des problèmes que le système ne sait pas résoudre »).

Du point de vue du médecin

  1. La qualité pourrait être évaluée au regard du savoir (formation initiale, continue, recherche, publication, …), des savoir-faire (relationnel, clinique, technique, …) et du savoir-être, aboutissement épanoui et maîtrisé des deux premiers, dans une conjonction optimale, adaptée et personnalisée à chaque patient.
    Le savoir médical n’est pas et ne peut être absolu, et relève plus à notre époque tant de la formation initiale (qualité des enseignants, des enseignements mais aussi des étudiants, « la valeur d’un professeur se mesurant à la personnalité de ses élèves » selon le professeur René Leriche, …) et continue (affaire de motivation, d’indépendance, et donc également de financement et d’organisation, …) que de l’expérience, pour peu qu’elle soit analysée avec recul ou en comité de pairs.
    Le savoir est socle de compétences mais n’est pas grand-chose en lui même. Le savoir-faire permet l’application des savoirs à des situations concrètes et pratiques ; de la décision argumentée à la réalisation et l’assomption de ses conséquences bénéfiques ou maléfiques.
    Mais savoir et savoir-faire ne constituent en soi qu’une somme de connaissances et compétences, capacités, dont la seule mise en pratique ne saurait constituer le seul gage de qualité.
    L’acte médical est acte relationnel, dialogue interpersonnel, mobilisant de facto un cercle plus large de qualités humaines au rang desquelles l’intelligence et cognition doivent être réunies en une saine alliance.
    Ainsi, les qualités humaines propres à chacun et nos propres facultés à les mobiliser dans cette relation sont des éléments clés de la qualité relationnelle, mais également décisionnelle et technique, dans le respect de cette échange en confiance et l’accueil du patient dans son altérité et sa vulnérabilité avérée ou supposée.
  2. Les qualités humaines … Voilà que l’on se rapprocherait du modèle du Dr BOELEN.
    Pour le médecin, l’acte médical est avant tout confrontation au patient et à sa vulnérabilité. La stabilité émotionnelle, si fréquemment évoquée pour les chirurgiens en situation d’urgence et/ou de condition dégradée, reste un élément important dans l’acceptation puis la gestion d’une confrontation pouvant parfois revêtir un caractère conflictuel, afin de toujours rechercher cette alliance face à la maladie, cet échange équitable de confiance. On s’éloigne de la seule dénomination de Care-Provider, que l’on traduirait par « pourvoyeur de soins », pour lui redonner toute la richesse et la profondeur de champs de la relation humaine.
    Car au delà des classiques adages « Primum, non nocere », de l’évaluation de la balance bénéfices-risques, l’exercice médical est avant tout source d’expériences, de doutes, de questionnements, de remise en cause tant professionnelle que personnelle parfois.
    Être médecin relève de l’investissement plein et entier, et expose le dit médecin à une introversion parfois déstabilisante, d’autant que l’approche des difficultés rencontrées se fera de façon segmentée, normée et dirigée au nom de principes organisationnels affirmés comme « universels ».
    A trop segmenter, c’est à une véritable déshumanisation que l’on procède pour aboutir à une approche normée et par essence rigide de la relation, d’autant que la tentation est grande, et avérée, de renforcer toujours plus le contrôle et l’ingérence des instances de tutelle dans cette relation.
  3. Mais la qualité pour le médecin est aussi affaire de conditions d’exercice.
    Ces dernières concernent naturellement l’environnement structurel de l’exercice :
    . des locaux adaptés en volume, agencement, décoration (ambiance lumineuse, sonore, …),
    . du personnel formé et motivé : accueil, accompagnement du patient dans ses démarches, …
    . un réseau de correspondants et de pairs efficace et serein, espace d’échanges, de conseils, de discussions, …
    Mais ces conditions d’exercice sont également d’ordre émotionnel :
    Le burn out et le suicide sont des pathologies prégnantes de la population soignante en France. Au delà des contraintes et injonctions administratives, réglementaires, juridiques, …, le manque ou le défaut de reconnaissance, réel ou ressenti, y compris pécuniaire, au regard d’un investissement personnel croissant au détriment d’un juste équilibre entre vie professionnelle et familiale, participent de cet épuisement.
    En corollaire, il paraît pourtant de bon sens de dire que la qualité décisionnelle, technique, d’écoute et d’accueil sont directement corrélées à ces conditions d’exercice.
  4. La qualité est aussi affaire de responsabilité envers la collectivité. Cette dernière relève évidemment du juste emploi des ressources, humaines et techniques, afin de préserver ce qu’il conviendrait d’appeler la disponibilité opérationnelle de ces dernières, bien au-delà d’une seule préoccupation comptable certes inhérente et indispensable. Il s’agit dans cette démarche plus de préserver les capacités d’accueil et de prise en charge que de contraindre une décision thérapeutique ou de borner une stratégie de prise en charge à l’aune d’arguments à la pertinence clinique discutable à l’échelle de la personne.

La qualité est probablement la somme de ces quatre dimensions – cognitive, humaine, structurelle et responsable – dont l’expression serait le résultat clinique au seul bénéfice du patient : pertinence de la stratégie proposée, efficience temporelle et conditions de réalisation sont effectivement les éléments retrouvés dans les enquêtes d’opinion auprès des patients.

Du point de vue du patient

Il est classique, désormais, d’affirmer au nom des patients que l’accès aux soins se dégrade, notamment pour des raisons financières, que les déserts médicaux progressent, que les restes à charge augmentent du fait des « dépassements d’honoraires qui flambent », …

S’agissant du système de santé, le Baromètre Santé 2013 Les Français et le système de santé : la prise de conscience -, dressé par Deloitte et Harris Interactive, révèle, entre autre :

  • Que « plus des 2/3 des français estiment que la France offre un accès facile aux soins médicaux » ;
  • Que « la très bonne perception du système médical français est menacée par le sentiment massif d’une détérioration générale » ;
  • Que « 48% des Français ont renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois », pour des raisons financières (30%), à cause du délai (16%) ou du manque de temps (15%) ;
  • Que « Près de 3/4 des Français estiment que les coûts de leur système de santé peuvent être réduits sans dégradation de la qualité » .

Les frais de santé du point de vue des ménages correspondent en fait à la somme des reste à charge, cotisations d’assurance maladie obligatoire et éventuelle assurance complémentaire. Il apparaît en fait :

  • Que le reste à charge des dépenses de santé en France serait stable voire diminuerait : 1, 2.
  • Que les cotisations aux assurances complémentaires augmentent de 3 à 4% par an, avec une hausse moyenne de 44% entre 2001 et 2008 (3).
  • Que l’UNCAM se désengage de plus en plus (déremboursement, forfait et franchises, …).
  • Qu’entre « 2002 et 2010, les honoraires totaux des praticiens libéraux ont progressé en rythme annuel pour la plupart des spécialités, avec une moyenne de + 0,7 % en rythme annuel toutes spécialités confondues » (4).

Les déserts médicaux désignent les difficultés géographiques pour accéder à un médecin généraliste ou spécialiste; ce concept de désertification médicale repose sur une idée de maillage territorial, tel qu’exprimée dans la loi HPST et précisée dans la communication ministérielle actuelle et la Stratégie Nationale de Santé, menant essentiellement à porter un projet d’installation encadrée soit par l’incitation financière différenciée, soit par la coercition … le débat est à ce jour ouvert.
Selon lIRDES, 15,4% de la population adulte déclarait en 2008 avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois : 10% pour des soins dentaires, 4,1% pour l’optique et 3,4% pour les consultations médicales généralistes et spécialistes.
Dans une autre étude de 2011, l’IRDES relève que 95% de la population française a accès à des soins de proximité en moins de 15 minutes, les spécialistes libéraux et équipements médicaux les plus courants étant accessibles en moyenne par la route en moins de 20 minutes.

La démographie médicale et son évolution sont également à prendre en compte dans l’appréciation prospective de l’offre de soins, associant effectif (jugé satisfaisant mais de composition en grande évolution, près d’un tiers des primo-inscriptions au conseil de l’ordre émanant de médecins à diplôme non français), vieillissement (la moyenne d’âge des médecins en exercice étant de 53 ans) et féminisation (plus de 60% des étudiants en médecine sont des femmes) aux légitimes aspirations générationnelles, menant à un désamour pour l’activité libéral (9% des jeunes diplômés choisissent ce mode d’exercice, toute spécialité confondue).

Il apparaît en fait, de la pratique quotidienne au sein des cabinets médicaux mais également des sondages réalisés auprès des intéressés, que ce sont bien les qualités de disponibilité, d’écoute et d’attention que retiennent les patients s’agissant de leur médecin auquel ils renouvellent, année après année, leur confiance (5), rejoignant ainsi un point de vue assez proche des médecins en exercice. En appui, il est remarquable de constater que ces mêmes patients sont prêts à se déplacer plus loin sur les recommandations de leur médecin de famille ou de leurs proches, pour consulter un spécialiste, sur sa notoriété locale, sa réputation.

Point de vue institutionnel IPAQS, P4P, ROSP, coût, … strates et centralisme, contrôle et réglementation, …

Deux points de vue institutionnels peuvent en fait être retenus et, à notre sens, doivent l’être : celui de la Haute Autorité de Santé (HAS), s’attachant aux bonnes pratiques médicales, et celui de l’Assurance Maladie, orienté sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et la mise en œuvre des grands chantiers de prévention.

  1. La HAS a ainsi défini et met en œuvre des procédures d’accréditation et de certification des praticiens et des établissements de santé (6), se basant sur l’étude de « pratiques exigibles prioritaires » et autres critères, essentiellement du domaine logistique, structurel ou managérial, pour les établissements, ou la déclaration d’évènements porteurs de risque, la participation à des instances de gestion des risques et le suivi de formations définies et obligatoires pour les praticiens. L’objectif est essentiellement la sécurisation des actes médicaux en veillant à l’adéquation des établissements et de ces procédures à la prévention et la gestion de ces risques. L’accréditation d’un médecin se traduit par une prise en charge d’une part de ses cotisations sociales par l’Assurance Maladie.
  2. L’Assurance Maladie, par voie conventionnelle, a également défini des critères de qualité de la pratique médicale et de la modernisation des cabinets médicaux, dont l’évaluation repose sur une approche collective et statistique, et est censée permettre une valorisation forfaitaire de l’activité du praticien au regard de ses résultats sur objectifs de santé publique (7).

L’appréciation de la qualité du point de vue institutionnel repose sur la transposition des procédures du monde de l’industrie, notamment aéronautique, et des recommandations de l’International Standardization Organization – ISO. Cette démarche qualité institutionnelle est mise en œuvre soit par obligation réglementaire, soit par levier financier, avec publication des résultats de ces indicateurs soit par voie de presse, soit, à court ou moyen terme, par des portails internet dédiés.

La qualité est dès lors affaire d’indicateurs de cohorte, évalués, quantifiés et comparés à des objectifs dont la pertinence reste à démontrer à l’échelle de la personne.
Une telle approche plus statistique et gestionnaire que clinique a suscité de nombreuses critiques :

  • altération de la relation patient-soignant, des relations au sein de l’équipe soignante, mais aussi une profonde modification du lien à la fonction exercée, source de démotivation, avec une tendance à ne considérer sa fonction que comme une somme de tâches à effectuer selon une certaine procédure 8,
  • le formalisme secondaire aux impératifs de traçabilité des procédures de certification donne des résultats contrastés entre un décalage ressenti avec la pratique de terrain d’une part, mais aussi, d’autre part, un intérêt vis à vis de la réflexion procédurale que cette accréditation suggère voire impose 9.

L’évaluation de la qualité du point de vue institutionnel est avant tout une démarche universelle, statistique et, donc, normative par la segmentation d’une activité clinique et d’une continuité de soins en une succession de tâches dont l’ordre et les modalités de réalisations devraient répondre à des indicateurs universels. Et la première des questions que soulève un tel point de vue reste la pertinence de ces indicateurs et évaluation de cohorte quant à la qualité de la prise en charge d’un patient donné.

L’universalité prétendue des démarches d’évaluation de la qualité ne peut être perçue que sous la forme d’une ingérence de plus dans le relation de soins, s’attachant essentiellement au formalisme et à l’environnement de cette relation qu’à ses qualités intrinsèques ; et lorsque ces dites procédures qualité s’intéressent à la relation patient-médecin, c’est trop souvent sous l’angle juridique exprimant la charge de la preuve attribuée au médecin seul, le rendant de facto présumé coupable à défaut de démontrer le contraire par une traçabilité manuscrite. Une telle évolution ne peut que renforcer la défiance et dénaturer cet échange de confiance indispensable à une relation de soins équitable.

Nous défendons que la qualité doit avant tout être appréciée au sein de la relation entre le patient et son médecin, que l’imposition de procédures universelles aux indicateurs de cohorte ne peut se concevoir qu’à l’échelle d’un établissement pour en évaluer la structure (les moyens) et son fonctionnement. Dans cette optique, l’évaluation d’un praticien ne peut être envisagée que par ses pairs, à l’initiative des sociétés savantes dont il relève. 

Qu’est-ce que la sécurité ?

La sécurité peut se définir physiquement comme une situation présentant le minimum de risques, psychiquement, comme un état d’esprit en confiance.

Risque et défiance sont donc les corollaires antinomiques de la sécurité, sources pour le patient de fragilisation, de vulnérabilité, d’inquiétude voire d’anxiété pouvant alors l’inciter parfois à des comportements ou réactions irrationnels.

Le premier d’entre eux est et reste la fantasmagorie du « pouvoir médical », pouvant aller à considérer le médecin comme détenteur d’un savoir lui donnant pouvoir « de vie et de mort ». Ce fantasme a pu mener certains « décideurs » à des initiatives privilégiant l’information du patient comme contre pouvoir, donnant lieu à des initiatives parfois malheureuses en ce qu’elles ont bien souvent uniquement contribuer à alimenter une certaine défiance envers le corps médical, à vouloir donner au patient (l’illusion de) un savoir et une aptitude à décider, comme « acteur de sa prise en charge », rejetant ainsi la décision sur lui (presque exclusivement) et donc les conséquences de cette décision. Non pas en déresponsabilisant un médecin toujours responsable de ses décisions et actes, mais en renforçant la culpabilité possible du patient preneur d’une décision n’apportant pas le résultat escompté, ou de son entourage l’ayant incité à une telle décision. C’est ainsi qu’une information inadaptée voire ingérente risque de renforcer bien plus la vulnérabilité du patient que sa place d’acteur investi dans une relation équitable et confiante de recherche d’une alliance face à une situation vécue comme ou réellement critique.

De la notion de risque dans la relation de soin

Risque, danger, contingence indésirable, appréhendée, dont l’occurrence et les conséquences possibles sont appréciées au regard des bénéfices attendus à s’y exposer.

Du point de vue du médecin

Toute situation de soins est une situation de risque, et expose au risque. Qu’il s’agisse des risques engendrés par les alternatives thérapeutiques ou ceux inhérents à l’évolution naturelle de la situation clinique. Toute situation de soins expose donc au devoir d’apprécier la balance entre bénéfices et risques de chaque alternative thérapeutique, au regard de ce que l’on sait également de l’évolution naturelle de cette situation.

Cette appréciation repose sur la prise en compte de tous les déterminants du patient et de sa situation clinique : terrain, antécédents et facteurs de risques, pathologie(s) présentées, son(ses)/leur(s) évolution(s) possible(s) en l’absence de traitement, les traitements envisageables, leurs risques, bénéfices attendus, contraintes, … Menant ainsi à répondre à certaines questions peut être standardisables, en aucun cas à réponse univoque … :

  • quelle est la situation actuelle du patient ?
  • que se passe-t-il, comment en est-il arrivé là ?
  • quelles sont les prises en charges proposables, possibles ?
  • suis je en mesure de réaliser cette prise en charge ?
  • le patient peut-il être raisonnablement exposé aux risques pris selon les options thérapeutiques possibles ?
  • le patient accepte-t-il cette prise de risque, ou quelle prise de risque est il prêt à prendre après information claire, loyale, intelligible ?

Il est de la responsabilité du médecin de répondre loyalement à l’ensemble de ces questions à la lumière « des données actuelles de la science ». Outre l’expérience technique et clinique personnelle du praticien, émerge ici la question de la formation initiale et continue.

Du point de vue du médecin, la gestion du risque accepté se doit de tout mettre en œuvre pour minimiser cette exposition : l’analyse des procédures pré-, per- et post-opératoires en est un élément prégnant mais pas unique (faisant l’objet entre autres des procédures d’accréditation et de certification menées par la Haute Autorité de Santé), mais également l’analyse de ses propres expériences tant dans le choix des indications que dans les choix techniques et thérapeutiques, action d’introspection indispensable et déjà largement encouragée par nos maîtres, au premier rang desquels le Professeur René Leriche.

Du point de vue du patient

Tout motif de consultation est en soi source de stress et de questionnement plus ou moins intenses selon la gravité ressentie et l’idée qu’en conçoit le patient au regard de son expérience personnelle, questionnement quant au risque diagnostique, au risque thérapeutique, au risque social (handicap, arrêt de travail, éviction scolaire pour les enfants à garder, …), au risque évolutif (risque de séquelles, peur de « perdre du temps » et recherche d’une prise en charge « la plus rapide possible », …), … menant parfois à des comportements erratiques de recherche d’informations « tout azimut » : connaissances et entourage, internet, presse plus ou moins spécialisée, multiplication des avis, …

Au-delà de la compréhension et du savoir, le patient souhaite pouvoir être pris en charge par « le meilleur » et cette recherche d’information s’attachera également à mettre en œuvre tous les moyens disponibles tant pour conforter l’opinion faite ou reçue sur un praticien, que sur le type de traitement ou de technique estimé comme étant le standard.

Cette recherche est encouragée dans une société de communication immédiate, télévisuelle, internet, réseaux sociaux, privilégiant le scoop particulier à l’information validée, loyale, compréhensible, tendant à une distorsion délétère.

Du point de vue institutionnel

Le patient, acteur de sa santé, partenaire du « professionnel de santé, acteur de soins » – Ces comportements ont récemment été non seulement encouragés mais également désignés comme des objectifs de bonne pratique par les autorités institutionnelles assurant depuis la promotion de la « bientraitance », « du patient acteur de sa santé », … leur opposant le médecin comme « un professionnel de santé », « un acteur, un effecteur de soins ».
La Haute Autorité de Santé a tenté de mettre en place un outil de certification des sites médicaux au regard de leur qualité, dont en particulier, la fiabilité des informations médicales transmises. Cette certification repose sur la charte de la Fondation Health On the Net.
La mise en place de plateformes d’information et de suivi de patients porteurs de certaines pathologies chroniques comme le diabète ont également vu le jour à l’initiative notamment de l’UNCAM, avec les résultats que l’on sait et qui ont déjà fait l’objet de commentaires … Citons l’exemple de SOPHIA.

Au niveau des établissements de santé, la sécurité des soins est le centre des démarches qualités promues dans le cadre des procédures de certification et reposant sur la cellule de gestion des risques. Cette dernière est en charge de la mise en œuvre et du suivi des actions « qualité », par la rédaction de procédures, protocoles, référentiels internes, audits et bilans d’auto-évaluation annuels. Ces démarches reposent sur une méthodologie éditée par la HAS, s’attachant avant tout à l’identification et à l’évaluation de processus et méthodologies par l’analyse des données écrites, fruit de la « traçabilité », clé de voûte de ces procédures d’évaluation : « ce qui n’est pas écrit, n’existe pas » est devenu un adage commun aux différentes équipes soignantes dont nombre témoignent maintenant d’une altération de la relation entre soignants d’une part, entre soignant et patient d’autre part.

Au niveau des médecins, des procédures analogues d’accréditation sont également mises en œuvre, par le levier financier d’une participation de l’Assurance Maladie aux primes d’assurance en Responsabilité Civile Professionnelle.
Plus récemment, le décret n° 2013-414 du 21 mai 2013, surnommé Sunshine Act en référence à son inspirateur nord américain, évalue le conflit d’intérêt du médecin et, donc, sa perte d’indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique à 10 euros.

De la confiance à l’alliance

La santé est un enjeu aucun chacun a été, est ou sera confronté, et constitue une des premières, si ce n’est la première, des attentes et des droits de chacun. Un tel enjeu ne peut être l’objet de manipulations mercantiles, d’expérimentations finalement non évaluées mais tacitement poursuivies, dont l’une des premières conséquences, et non des moindres, est l’altération de cette qualité relationnelle indispensable car primordiale.

Cette relation entre le patient et le médecin librement choisi par ce dernier, repose sur un lien de confiance établi, ou à établir, sur des critères aussi inquantifiables que relevant de l’interaction entre deux personnes, avec leurs croyances, convictions, formations et informations, expériences (familiales, sociales, professionnelles, …), environnement, … Les clés de voûtes de cet édifice de confiance sont sans conteste la bienveillante neutralité du médecin et la sanctuarisation de cette relation dans le secret médical.

Au-delà des images d’Épinal, cette notion d’espace relationnel, de confidence, est et sera toujours au centre d’une pratique d’une médecine de qualité.

Ce lien de confiance se doit d’être réciproque, participant dès lors d’une équité relationnelle à même de préserver et respecter ces notions de temporalité, de qualité et de sécurité qui, entre autres, étayent ce lien de confiance et l’alliance qui en découle, ou doit dument être recherchée et construite face à la maladie.

Par leur caractère inévitablement restreint, orienté, et teinté d’arrières-pensées médicolégales, les procédures de certification mises en place, pour légitimes qu’elles soient, participent par la communication à leur sujet à jeter un voile de suspicion sur des professionnels à la fois restreints déontologiquement dans leur défense, désignés comme détenteurs d’un pouvoir dont ils pourraient abuser, et contraints d’agrémenter toute relation avec leurs patients de procédures administratives de traçabilité dans le cadre de la préparation de leur éventuelle défense.

En corollaire, vouloir rendre le patient « acteur de sa santé » est une belle initiative, mais sous-entendrait que chaque professionnel décidait jusque là de son seul chef, sans être redevable de la moindre information de son patient … comportements certes dénoncés il y a quelques décennies, mais peu reflétés par les 94% de français confiant en leur médecin … Mais une telle incitation ne saurait raisonnablement se limiter à la mise à disposition de sites, certes certifiés (mais combien le sont-ils ?), d’information, mais également « d’évaluation des professionnels de santé » sur des critères comme le tarif des consultations et des actes principaux, ses liens avec d’éventuels laboratoires pharmaceutiques, sur leur éventuelle accréditation reposant avant tout sur une démarche de gestion de risque et d’analyse d’activité technique plus que relationnelle. Quant aux sites d’évaluation et de commentaires des praticiens par les médecins, on aura une bonne idée de leur pertinence en consultant leurs homologues de la restauration

L’humain n’a pas de prix, mais un coût …

La relation de soins est une relation inter-personnelle, échange d’expériences, de convictions, de souffrance, dans laquelle le patient se doit de recevoir une écoute bienveillante, neutre mais empathique, loyale, ce qui ne saurait se concevoir en dehors d’un colloque singulier sanctuarisé dans le secret médical.

Le respect de cet espace est la condition nécessaire de la qualité d’une relation équitable, respectueuse elle-même de toutes les dimensions humaines du patient, mais également du médecin au regard de son expérience, de son mode opératoire, de sa conception de l’échange, …

Un tel cadre permet seul de rechercher cette alliance face à la maladie, dans cette rencontre entre une souffrance et une conscience devant mener à un échange avant tout de confiance, pour plagier le Doyen Portes. Et c’est à ce prix, à cette condition que l’acte médical prend et gardera tout son sens, toute sa valeur.

En cette époque où nos instances de tutelles, Haute Autorité de Santé en tête, se pensent dans l’obligation de promouvoir « la bientraitance », dès lors désignée comme un manquement dans la pratique actuelle, il convient également de rappeler que si l’exercice médical n’est pas un commerce, la médecine n’est pas une marchandise, objet de négoce, nonobstant les déclarations malheureuses de notre ministre de tutelle il y a quelques mois.

La pratique médicale a un coût, la qualité également. S’il est légitime de préserver l’accès de tous aux soins (de qualité), selon ses moyens, il est irresponsable de penser qu’un exercice à perte, induit par une hausse constante de charges et le blocage tarifaire (pluri)décennal, puisse être la solution ; n’importe quel chef de famille le comprend et le sait.

La préservation des qualités essentielles, comme celles, parmi d’autres, que nous venons d’évoquer, ne peut être garantie dans un contexte de blocage de ces dits tarifs de prise en charge sans rapport avec la réalité économique de l’activité médicale.

Bien plus, l’évolution historique de notre système de protection sociale peut être caractérisée bien plus par le renforcement d’un système de santé collectif au détriment de la personne.

De la notion de système de santé

Au fil des décennies, depuis la création de la Sécurité Sociale, le système de santé s’est étoffé, de crises en réformes, de déficits en désengagements, de strates et organismes de gestion, contrôle, sécurité, menant selon les chiffres de la DREES à une inflation de 14% des effectifs non soignants (1/3 des personnels recrutés) dans les hôpitaux publics, pour ne rester qu’à cet échelon, au cours de la dernière décennie, contre 11% des effectifs soignants.

Selon le dictionnaire Larousse, un système – du nom grec συςτημα – peut se définir comme :

  • Un ensemble ordonné d’idées scientifiques ou philosophiques ;
  • Une combinaison d’éléments qui se coordonnent pour concourir à un résultat ou de manière à former un ensemble ;
  • Un ensemble de divers organes analogues ; dispositif formé d’éléments agencés ;
  • Un ensemble de termes définis par les relations qu’ils entretiennent entre eux : ex. : système linguistique ;
  • Un ensemble de méthodes, de procédés destinés à produire un résultat : ex. : système de défense ;
  • Un mode d’organisation : ex. : système capitaliste ;
  • Un mode de gouvernement, d’administration, etc : ex. : système électoral.

A cette notion même de système sont donc associées celles d’ensemble, de coordination, d’agencement, d’organisation, de méthode, et de poursuite d’un ou de résultat(s).

La définition d’un système, sa conception, relève dès lors d’une volonté d’accéder à un résultat attendu et l’on conçoit dès lors qu’un système sera jugé à l’aune de ce résultat attendu, de son ressenti, des arguments qui le définissent.

Le « système de santé » est l’ensemble des organismes et actions menées au profit de la santé : actions de contrôle, de régulation, de recommandations, d’autorisation, de promotion par l’information, le dépistage, la prévention, organisation des soins, gestions des structures et infrastructures, …

Le « système de protection sociale » est quant à lui l’organisation des différentes structures de prise en charge de la santé et des soins des français : conditions et niveau de prise en charge, articulations entre les différents intervenants de cette prise en charge (assurance maladie et ses différents régimes [MSA, RSI, …], mutuelles, assurances complémentaires, …), …

Ainsi, le système de santé s’est il constitué progressivement en réponse aux besoins, réels ou ressentis, par la population ou ses politiques, autour de grandes thématiques : organisation (générale, territoriale, catégorielle, …) de l’offre de soins, gestion et administration des infrastructures, sécurisation (circuit médicament, gestion des risques, pertinence des soins et recommandations de « bonne pratique, …), prévention/information/formation, …

Au niveau national, la multiplication des agences, hautes autorités, comités d’experts s’est de facto traduite par une complexification du système et une charge organisationnelle et de coordination aboutissant selon l’Inspection Générale des Finances (2012-rapport-igf-l-etat-et-ses-agences) à un phénomène qui « s’est développé sans stratégie d’ensemble, a été inflationniste en termes de moyens humains et financiers »; cette dernière note également : « En l’absence de stratégie, l’État paraît ainsi être allé trop loin dans son démembrement. Il doit désormais rationaliser le paysages de ses agences ».

En redescendant la pyramide, on croisera en chemin les Agences Régionales de Santé (ARS), leurs sous-directions, les directions d’établissements de santé (EDS), leurs sous-directions, la double hiérarchie médicale et para-médicale, les chefs de pôles, de services, … Autant de strates administratives … Auxquels s’ajoutent à chaque « crise » – ou, du moins, interrogation exprimée comme telle au nom du principe de précaution ou autre responsabilité ressentie comme telle – des réponses tout aussi « techniques » comme récemment les « gestionnaires de lits » pour répondre ainsi au malaise des services d’accueil des urgences.

Les Agences et Organismes Sanitaires en France 

Onze agences et organismes sanitaires sont au moins dénombrées en mars 2011 (*Principales_missions_des_agences_sanitaires), dont certains bénéficient au moins en partie d’un financement de l’assurance maladie.

S’agissant du financement exact de ces agences, il est très difficile d’obtenir des informations précises, en particulier lorsque l’on tente de répondre à la question : « quel est le pourcentage des cotisations d’assurance maladie réellement dédié aux soins et à la prise en charge de ces derniers ? ».

Les Agences Régionales de Santé

En 2011, le budget des ARS est de 1,015 Milliards d’euros (soit une moyenne de 40 Millions € par ARS), dont 191 Millions € à la charge de l’Assurance Maladie. Ce budget ne porte que les dépenses de personnel et de fonctionnement, au delà duquel les ARS sont appelées à réguler des crédits de l’ordre de 40 Milliards d’euros, portant sur les champs hospitalier, médico-social, la prévention et le financement des réseaux.

Au niveau local

Selon la DREES, les effectifs administratifs ont augmenté de 17,79% entre 2001 et 2010. Si l’on regroupe dans une même catégorie, le personnel administratif, d’encadrement et techniciens, la croissance est de 14 %, contre 11% pour le personnel soignant, ce qui représente 1/3 des effectifs recrutés au profit des fonctions non soignantes. Il est probable, de l’avis de nombre de professionnels des établissements de santé, que cela soit la conséquence logique des procédures de certifications, dont l’impact managérial paraît non seulement certain, mais également positif et souhaité à en croire les documents mis en ligne par la HAS. Cette dernière ne mentionne cependant pas d’étude de l’impact en termes de surcharges de travail pour les équipes soignantes pourtant très largement sollicitées dans le cadre d’une « médicalisation » toujours plus affirmée et souhaitée de ces procédures de qualité …

Alors que le système s’étoffe, se font jour de nouvelles difficultés d’accès aux soins, pour raisons géographiques, de délais d’attente – et pas exclusivement financières -,  de nouveaux « scandales sanitaires » trop souvent résultats malheureux soit d’expertises à l’impartialité finalement douteuse, soit de communication intempestive, entre autres.

Alors que les déficits s’aggravent, le système s’étoffe … mais nul pour inciter à une évaluation :

  • des mesures prises, des structures créées souvent dans l’ignorance des réalités quotidiennes,
  • des actions entreprises, toujours orientées dans le plus grand contrôle du professionnel, par des leviers aussi protéiformes qu’abscons : ingérence dans le suivi de certaines pathologies chroniques (diabète et bientôt, asthme, …),

Alors que les déficits s’aggravent, que le système s’étoffe, les cotisations progressent, notamment pour les complémentaires, et l’assurance maladie obligatoire se désengage.

Alors que les déficits s’aggravent, que le système s’étoffe, que les cotisations progressent, que l’assurance maladie se désengage, l’indépendance professionnelle s’étiole sous les obligations conventionnelles, le burn-out progresse dans la population médicale.

Alors que les déficits s’aggravent, que le système s’étoffe, que les cotisations progressent, que l’assurance maladie se désengage, que l’indépendance professionnelle s’étiole sous les obligations conventionnelles, le burn-out progresse dans la population médicale, 94% des français renouvelle leur confiance à leur médecin mais 74% estiment que le système de santé se détériore dans son fonctionnement, et 66% dans sa qualité de service …

Vers une nouvelle approche … Confiance, performance et équité

Les récents développements de la politique de santé ont ouvert une brèche : la stigmatisation, quand il ne s’agit pas de diffamation ou d’injure, de toute une profession n’a pour effets que la déstabilisation des relations conventionnelles d’une part, et la ré-orientation vers une privatisation à peine voilée de la santé au profit des mutuelles. Les rapports statutaires législatifs entre assureurs et mutuelles s’en trouvent tout autant modifiés, alors que les dernières gagnent en force et outil marketing, sans avoir à assumer les mêmes contraintes fiscales. L’absence de but lucratif des mutuelles ne pourra réellement être vérifiée lors d’une publication des comptes, et reste à ce jour soumis à caution … La communication, notamment sur les réseaux sociaux, des organismes mutualistes restant actuellement très ambiguë. Car, enfin, n’en déplaise à la Mutualité Française, cette publicité, par exemple, a un coût, et son prix est bien prélevé sur les cotisations des adhérents, non ?…

Cette politique de santé, menée depuis plusieurs années, n’a eu de cesse de se consacrer à la sauvegarde d’un système à bout de souffle, au détriment de son objectif premier : la santé des français. D’un système de santé, nous avons évolué vers une santé de système, dont les développements de ces derniers mois entre réseaux de soins, transmission et partage des données de santé avec des organismes complémentaires privés et nivellement tarifaire économiquement aberrant consacrent la seule recherche de rentabilité au détriment de l’indépendance professionnelle, du secret médical, de la liberté de choix pour les patients.

Il est grand temps que les médecins reprennent la parole, défendent les principes même d’un exercice de leur art dans une recherche constante de qualité, de loyauté, d’équité et, donc, de solidarité, valeurs humaines et non pécuniaires, qui ne sauraient devenir une « marchandise pas comme les autres », selon notre ministre actuelle de la santé et des affaires sociales.

Il est grand temps de reprendre l’ensemble des paramètres qui font la santé en France :

  • paramètres éthiques et déontologiques d’abord et avant tout
  • paramètres financiers, responsables, en abordant le coût réel de la santé pour chaque Français, au regard de sa situation personnelle, et non en consacrant cette myopie du reste à charge qui occulte une grande partie de ce coût : cotisations patronales, salariales, CSG, CRDS, cotisations complémentaires, …

L’avenir d’une santé qui nous est chère, mais qui reste enviée, passe par la réaffirmation des principes déontologiques et éthiques qui ont nourri son développement et sa maturation, passe par une réflexion sur notre modèle social, sans œillère ni idées préconçues, passe par une réflexion élargie tant aux financeurs, aux organisateurs, mais aussi et surtout aux patients et à ceux qui les soignent.

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