4.- Honoraires Médicaux et Principe d’Équité

Nous souhaitons baser le système de rémunération des Médecins, non pas de façon communautaire mais selon la notion d’équité. Cette idée d’une approche plus individuelle de la rémunération de chaque Médecin, plutôt que la recherche d’une Nième solution globale vient du constat suivant :

Aucune des différentes hypothèses n’est idéale. Chaque type de rémunération, à l’acte, forfaitaire, salariat, Paiement à la performance (ROSP)… comporte certains avantages mais également des failles qui ont déjà été expérimentés autant au niveau national qu’international.

Un récent rapport de l’ENA (2008), sur les rémunérations des médecins, a permis d’évaluer de multiples possibilités, sans qu’aucune se dégage clairement de façon idéale.

Ainsi, il nous apparaît nécessaire de changer de paradigme et de créer des modes complexes de rémunération qui pourront compenser les aspects négatifs des uns par les bénéfices des autres. Un mixage des possibilités de rémunération en quelque sorte.
Que le Médecin ne soit plus enchainé dans une seule modalité de rémunération, dont l’absence de souplesse créera inévitablement une frustration sur les 30 à 40 ans de carrière moyenne de tout médecin.

Nous reviendrons ultérieurement sur les modalités pratiques du choix de rémunération au sein d’un panel de possibilités au choix de Médecin et dans le respect de cette équité, tant pour le soignant que pour les patients.

Ce terme, équité,  volontairement flou et en décalage par rapport aux données économiques classiques, comporte plusieurs avantages.

L’équité est une forme de liberté et de justice, ce qui correspond à notre volonté de garder ces principes dans la Médecine, mais appliqués au champ de la relation duelle, entre le Médecin et son patient  et non pas appliqués à la communauté, à la société toute entière. Les disparités internes à toute société rendent impossible l’application de cette idée d’une équité globale ; il y aura toujours des cas particuliers, des laissés pour compte et des frustrés, déçus. Rappelons-nous notre volonté première de distinguer Médecine et Santé sociale.

Cette notion d’équité se rapproche d’une notion d’égalité des chances, de discrimination positive et s’inscrit facilement dans le colloque singulier de la relation soignant-soigné.

Néanmoins, si la relation Médecin-Patient est une relation équilibrée (la demande de soins émane du patient, est reçue et acceptée  par le Médecin qui restitue son savoir, son temps, son implication personnelle sous la forme d’actes au sens large (intellectuel et factuel) sensés  apporter une réponse thérapeutique et bénéfique pour le patient),  celle-ci est hiérarchisée, verticale.

Indéniablement, de par son supposé savoir acquis, le Médecin est en position de décideur et de responsable, le patient étant en position « basse » de demandeur et de profane. Et cette relation paradoxalement fonctionne bien dans la reconnaissance mutuelle de cette hiérarchie. (94% des patients ont confiance dans leur médecin selon une enquête du CISS).

La rémunération n’est en fait qu’un moyen « moderne et culturel » de médiatiser la relation. Dans le serment d’Hippocrate, que nous faisons tous au moment de la validation de notre diplôme, cette rémunération est exprimée implicitement, ce qui lui confère une légitimité et un cadre.

La rémunération de l’acte médical est éthique entre le Médecin et son patient comme une juste valorisation de l’acte médical, sans que l’absence de moyen financier représente un frein au devoir moral de soigner.

L’accès aux soins n’est en rien pénalisé par le manque d’argent ou de moyen de rétribution de l’acte médical de par ce serment, ce qui fait du Médecin le garant de l’équité dans la relation.
Le Médecin doit être responsable, décideur et garant de l’équité, y compris dans la médiation financière qui encore une fois n’est qu’un moyen de rétribution culturel et moderne. Il s’agira de ne pas placer cette rétribution au centre de l’équité ; mais bien comme un élément parmi d’autres.

Dans la continuité de cette idée, c’est au Médecin qu’il revient de déterminer sa perception de l’équité dans son travail et de son investissement personnel. Il n’y a pas de juste valeur globale de l’acte médical, mais bien une « juste » valeur intrinsèque et personnelle de l’acte de tel ou tel praticien. La perception est subjective, ce qui est tout le sens de ce propos.

L’équité provient de cet échange intersubjectif entre deux personnes dans une relation duelle équilibrée et hiérarchisée. Ainsi, la recherche intersubjective de l’équité devient le fondement de la relation dans sa spécificité, plutôt qu’une constante sociale, opposable à tous aux accents de l’égalité pour tous. Il s’agit de restaurer le particularisme de chacun plutôt qu’une idéologie de masse qui annule les particularismes.
Faire de la Médecine ciselée et adaptée à l’autre singulier plutôt qu’une Médecine normée, « Gaussienne » qui au prétexte de la loi du plus grand nombre néglige les marges. L’approche statistique n’a pas de sens en Médecine, car chaque individu ne peut pas être perçu comme une quantité négligeable rapporté au nombre.

Chacun représente un tout, chacun représente l’essentiel et donc chacun doit pouvoir bénéficier de toutes les chances médicales.

L’équité côté patient est entretenue par le maintien et le renforcement du choix du praticien.

Choix qui devrait être éclairé, y compris par rapport aux demandes de rétributions financières de celui-ci.

Le fléchage obligatoire via des réseaux de soins, mais également par le passage « obligatoire » sous peine de sanctions (financières ou autres) par un autre professionnel de la Santé représente une altération de cette notion d’équité.

Equité est indissociable de la notion de liberté. Le patient doit rester l’acteur, le moteur, le déclencheur conscient de la relation Médecin-Patient, avec comme finalité la satisfaction et la résolution, autant que possible, du problème médical à l’origine de la demande.

Ainsi, l’équité n’est pas chiffrable de manière globale ou commune, mais bien de manière interpersonnelle.

Cette notion peut ouvrir plusieurs idées :

  • La possibilité de faire coexister plusieurs modes de rémunérations chez un même Médecin, selon le patient :
    Paiement à l’acte (pour des actes ponctuels), paiement au forfait  (pour des pathologies chroniques), paiement horaire (selon le type de consultation), paiement de l’acte administratif ou certificats divers et variés selon une grille tarifaire)… Cette idée gagne en équité ce qu’elle perd en facilité de mise en œuvre et en lisibilité.
    Encore une fois, dans cette optique d’équité comme concept central de la rémunération des Médecins, c’est le Médecin qui se pose en garant de l’équité en ce qui concerne ses rétributions par le patient.
    Cela impose également une transparence et une loyauté préalables, charge pour le patient, au fait du coût de ses soins, d’accéder aux demandes du praticien, ou pas, et éventuellement d’en discuter ensemble. Si le Médecin est le garant de l’équité le concernant et le patient éclairé de la demande financière de son praticien, l’échange et le dialogue ont leur place dans la relation.
    « Le soin doit valoir le coût et le « coup » pour l’un comme pour l’autre. »
  • Cela impose également la délivrance d’une « facture » des soins concernant la somme effectivement réclamée par le médecin afin que le patient puisse se faire rembourser selon ses assurances.
  • La coexistence de plusieurs modalités de facturation permet de gagner en souplesse et autorise chaque Médecins d’exercer selon ses préférences, ses choix, sa personnalité. Car bien entendu, on ne peut parler de subjectivité sans parler de l’individu Médecin.
    Individu Médecin unique, pour individu patient unique dans une relation intime et unique, articulé autour de la recherche de l’équité mutuelle.

Ce concept permet de passer d’une égalité illusoire et source de frustrations d’une Médecine à une seule vitesse, dans une Médecine à 100000 vitesses ; autant de vitesses de que de praticiens libéraux.

Dans ce système, le pendant fonctionnel de l’équité est l’homéostasie.

C’est-à-dire la capacité d’autorégulation jusqu’à l’obtention d’un équilibre du couple Médecin-patient, les réajustements financiers s’élaborant à l’intérieur de la relation et s’équilibrant « naturellement ».

Cette homéostasie ne peut se comprendre que de façon dynamique étant donnés les changements perpétuels autant chez le Médecin que chez le patient.
Elle consacre l’équilibre de la relation jusqu’à ce qu’une nouvelle situation (maladie, décompensation d’une pathologie chronique, besoin de traitement, d’un certificat…) vienne faire « fonctionner » la relation Médecin-Patient.

Il s’agit d’un fonctionnement écologique de la relation thérapeutique.

Pour résumer : Tarifs multiples, modes de rémunérations multiples pour un même Médecin, décidés par le Médecin garant de l’équité, affichés et exprimés loyalement, discutés au sein de la relation thérapeutique, évolutifs librement dans la relation et enfin facturés de façon explicite pour remboursement par assurance maladie obligatoire et complémentaire selon le contrat du patient.

La disparition des secteurs devient dans ce modèle indispensable car ne représentant plus rien.

La concurrence entre les praticiens représente également un moteur de régulation intra-professionnelle, aussi bien entre le public et le libéral (qui de fait reprend tout son sens) qu’à l’intérieur de la population des Médecins libéraux.
Mais comme la notion centrale est l’équité, on peut légitimement penser que cette recherche subjective de liberté et de justice personnelle par le Médecin, prendra en compte l’environnement professionnel de chaque Médecin. Cette régulation de proximité professionnelle est censée représenter un garde-fou sauf dans le cas d’une situation de « monopole », ce qui représente plutôt une exception.

Ce « modèle » est bien entendu bien plus complexe à mettre en œuvre : rappelons-nous l’idée sous-jacente de « ciseler » la rémunération dans la recherche de l’équité réciproque.

  • Quels seraient les éléments de choix pour le Médecin, entre une rémunération à l’acte ou au forfait, ou selon un tarif horaire ?
  • Quels patients pour quelles tarifications, sans tomber sur la tarification à la « tête du client » ?

Tout d’abord la pratique individuelle de chaque Médecin : rapide ou au contraire désireux de prendre du temps.
La fibre « naturelle de chaque praticien, qui, au bout de quelques années, fait que la typologie de la « patientèle » représente fidèlement le type d’exercice du praticien. On considère qu’une patientèle est stable en moyenne au bout de 7 ans d’exercice.

Egalement, la taille de la patientèle, variable selon le lieu géographique (zone fortement ou faiblement dotée en praticiens), selon l’aura du praticien, selon le désir du praticien d’effectuer  une amplitude horaire déterminée selon ses désirs et selon les besoins de la population.
Il est évident qu’un praticien sera d’autant plus enclin à répondre à des demandes, même particulières en termes de disponibilités, s’il perçoit une rémunération qu’il juge adéquate. La satisfaction est un puissant moteur.

Le type de patientèle sur le plan socio-économique ; cette dimension d’équité est variable selon la population prise en charge.
On pourra imaginer, que pour certaines pathologies et ou certains patients (comme par exemple à solvabilité fragile), le choix du forfait, et non l’imposition d’un forfait, pourrait être également une solution intéressante.
Pour des affections longue durée, pour des affections dont les protocoles thérapeutiques élaborés par les pairs et/ou les sociétés savantes permettent de se projeter avec une certaine prévisibilité.
Pour peu que le patient ait spécifiquement désigné le praticien comme étant référent de sa prise en charge chronique, celui-ci pourrait être à même de proposer une prise en charge forfaitaire selon des « tarifs » équitables forfaitaires.
Enfin le paiement à l’acte, ponctuel doit demeurer une possibilité, toujours décidée par le praticien.

Plusieurs autres situations nécessitent une tarification, inexistante actuellement :

  • Les appels téléphoniques, de la part des patients, représentent un service professionnel, qui engage la responsabilité du Médecin. Le sentiment d’être « harcelé » par les patients génère et amplifie une pression supplémentaire de la relation.
    Ainsi, le Médecin peut parfois éviter le dialogue, le filtrer par répondeur ou secrétaire interposés, ce qui participe à une certaine frustration des patients qui perçoivent le praticien comme peu accessible, voire inaccessible et pas préoccupé par leurs santé.
    Également, ce parasitage, particulièrement chronophage pour le praticien, participe à un sentiment de pressurisation constante et interfère lors des consultations « In Vivo », ce qui participe à la détérioration de l’échange.
    Une rémunération de cet acte médical devrait être réalisée, ce qui se fait dans certains pays d’Europe (Pays Bas entre autres). Cette facturation pourrait se faire soit selon une rémunération forfaitaire, ou horaire ou à l’acte : Un Appel = X Euro.
  •  Les certificats médicaux, hors certificats médicaux administratifs ( MDPH, …) qui engagent également la responsabilité médicale , souvent source de conflits et plaintes ordinales, devraient également pouvoir être facturés, à la charge exclusive du patient, sans bénéficier d’un remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Les certificats sportifs, scolaires, d’assurance…..seraient ainsi rémunérés à la discrétion du praticien, avec un tarif explicitement affichés, au même titre que toutes les autres modalités de rémunération.
    Encore une fois, le sentiment d’équité doit primer dans la relation, incluant la rémunération médicale.

Le Tiers payant doit rester une facilité de « règlement » laissée à la discrétion du praticien, selon les caractéristiques de la relation Médecin-patient, et donc être évaluée à chaque consultation et/ou acte médical.

Le rétrocontrôle et la régulation pourrait se faire par le patient lui-même, qui rappelons-le, est tout autant impliqué dans cette recherche d’équité que le médecin, même si ce désir d’équité s’inscrit selon des critères différents.

La méconnaissance du véritable coût des actes médicaux est une source majeure d’écueils dans la relation si la dimension financière est centrale dans la relation Médecin-patient :

  • Quel coût correspond à la responsabilité,
  • Quels coûts permettent le bon fonctionnement de telle ou telle structure,
  • Quels coûts supplémentaires sont engendrés par tel ou tel acte,
  • Quels coûts sont dédiés à la poursuite de la formation continue,
  • Quels coûts pour la poursuite de la modernisation du cabinet….

Comme l’élaboration de la grille tarifaire est individuelle et basée sur l’équité, elle peut ainsi s’appliquer dans chaque spécialité, quelques soient les situations médicales rencontrées, mais au prix d’un effort de clarté, de transparence, d’honnêteté et d’affichage de toutes les options de rémunération possibles. Ce mixage des rémunérations imposerait, par ailleurs, un travail de véritable concertation entre les différents organismes  Assurance maladie, mutuelles et assurances complémentaires et Médecins.

La participation de L’Assurance Maladie aux cotisations sociales des Médecins Secteur 1 et futurs CAS.

Dans l’optique que nous nous sommes fixée, la disparition de la participation de l’Assurance maladie aux cotisations sociales des Médecins S1 est nécessaire.

A cela plusieurs avantages :

  • Premièrement, le récent rapport de la Cours des comptes de Septembre 2012, évoquant « la prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des professionnels libéraux de santé », conclue clairement en la probable disparition de cette « niche fiscale » à plus ou moins brève échéance. L’anticipation de cette mesure à venir probable est indispensable, qui représenterait une perte de revenus de 17% pour les Médecins Généralistes S1 et de 16% pour les Médecins spécialistes S1.
  • Deuxièmement, dans notre hypothèse de travail sur la relation Médecin-Patient au centre de la rémunération équitable, cela permettra d’exclure de cette relation, le tiers Sécu qui représente souvent un problème.
  • Enfin, il semble légitime dans notre proposition de ne pas faire supporter à la collectivité une participation financière d’une situation dont elle est exclue.

Mais aussi plusieurs inconvénients dont le principal est bien sûr la perte sèche et immédiate de revenus pour les Médecins S1. Néanmoins, on peut imaginer que cette perte puisse être compensée par les améliorations de l’équité tarifaire, dans les conditions d’une suppression des secteurs.

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