Du Changement … (2)

Après avoir évoqué , sans doute trop brièvement, les énergies motrice du changement, il nous semble important d’évoquer les modalités du changement dans leurs caractéristiques générales. L’objet de ce billet relevant plus de l’ouverture à la réflexion que d’une théorisation aboutie et définitive, les continuités et enrichissement n’en seront que plus appréciés

Deux modalités du changement nous intéressent, la troisième évoquée représentant à l’inverse l’antithèse des deux précédentes. De fait cette troisième modalité sera donc à combattre. Commençons par celle-ci.

Il s’agit de l’ABSENCE de changement.

Cette modalité évolutive correspond à la somme des énergies dépensées pour annuler le changement. Je l’appellerai la « résistance au changement » , résistance active, compétition de camps opposés, dans une vision manichéenne et donc binaire et d’opposition stérile.

Faites cette petite expérience très simple :
Prenez un « cobaye ».
Mains en crochet sous le menton, coudes bien écartés du corps.
Demandez à votre Cobaye de tirer de toutes ces forces pour écarter les doigts mais en résistant pour éviter que les doigts se disjoignent.
Que se passe-t-il constamment ?
Le cobaye dépense beaucoup d’énergie, et rien ne bouge. Ni les doigts se disjoignent ni les mains accrochées se décalent sur la doute ou la gauche( selon que l’on soit droitier ou gaucher). La somme des forces se sont conjuguées, malgré une consigne qui ne demandait pas le maintien des mains crochetées sous le menton, pour annuler tout mouvement malgré une dépense importante d’énergie. Toute cette énergie a donc été utilisée pour préserver le statu quo, malgré la consigne explicite du changement d’équilibre.

Tout autant la tête pensante que les bras agissants se sont unis d’un concert implicite pour annuler tout changement malgré une volonté explicitement exprimée d’un changement à l’issue incertaine.

Au delà de cette métaphore, nous nions cette modalité. Et nous ne pouvons que constaté que celle-ci préside depuis de nombreuses années dans notre système de santé. Énergie mortifère pour un système moribond. Nous n’aurons pas vocation à désirer maintenir en vie ce système en mort clinique, dans lequel les organes sont maintenus en état de fonctionner sans finalité mais au prix d’une dépense d’énergie et de moyens colossaux.

Nous distinguerons donc deux modalités évolutives : les modalités aiguës et les modalités progressives.

Les modalités aiguës correspondent aux changements d’état brutaux, explosifs de type « révolution ».

Les forces en œuvre sont accumulées depuis longtemps et les tensions soudainement libérées provoquent le changement d’état.
La maîtrise des forces est impossible et le caractère incontrôlable de cette dispersion d’énergie fait d’abord craindre des destructions avant de percevoir les éventuels bénéfices après une phase plus ou moins longue d’amortissement.

Aujourd’hui nul ne conteste les bénéfices de la révolution française, comme modalités évolutives de la société française et l’on pourrait penser que la violence initiale suivie des soubresauts d’amortissement à été nécessaire à la construction sociétale actuelle.

Un autre point particulier est l’imprévisibilité du déclenchement.
Si on peut détecter l’accumulation d’énergie, ce qui rend la prévision d’un changement facile, le moment déclencheur au même titre que l’élément primordial déclencheur sont eux hasardeux.

Ainsi cumulé avec l’imprévisibilité de l’issue des changements opérés , on comprend que cette voie n’est généralement pas celle « choisie » par les acteurs du changement.

Dans le cadre du système de soin, cette triple incertitude paraît peu compatible avec notre volonté du changement, dans notre entreprise de maîtrise du changement. Nous dirons même sur cette modalité est à craindre, mais doit être intellectualisée car tout à fait possible.

L’évolution sans la révolution nous semble souhaitable, mais va requérir bien plus d’énergie et d’efforts que l’explosion.

En effet, la « simple » libération d’énergie non canalisée, accidentelle se suffit à elle-même, la régulation ne se faisant que dans la dissipation.

L’évolution maîtrisée nécessité des mécanismes d’action et de rétro-action négative et/ou positive chacun consommateur d’énergie.
La bonne nouvelle est que cette évolution progressive s’inscrit dans le temps : nous avons le temps, pour peu que nous nous le donnions.

Quelles sont donc les forces en présence ?
4 acteurs :

  • les pouvoirs publics incluant les CPAM organismes privés avec délégation de service public,
  • les organismes complémentaires ,
  • les professionnels de santé
  • et les malades patients.

La gouvernance du système de soin ( le pilotage pour reprendre le verbiage actuel ) incombe aux pouvoirs publics et charge les caisses d’assurance maladie d’en assurer l’exercice par délégation.
Les professionnels de santé sont les « effecteurs » du soins, devenus maîtrisés, contrôlés et bientôt sanctionnés par les pouvoirs publics.
Les organismes complémentaires représentent un pôle financier supplémentaire palliant les désengagements financiers progressifs de la solidarité, initialement échus aux pouvoirs publics.
Les malades patients s’organisent en collectifs, associations aux désirs de ne plus être les acteurs « passifs » des évolutions du système de santé.

Le système actuel est moribond et le changement s’avère inéluctable.

Les pistes que nous évoquerons concernent : Les changements de pilotage des pouvoirs publics Les changements de rémunérations des professionnels de santé Les changements dans l’implication financière des organismes complémentaires Les changements dans l’implication, indispensable, des associations de patients.

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