Accès aux soins : En finir avec la fracture territoriale – Institut Montaigne, mai 2013

Critique de la raison pure. Une fois de plus l’institut Montaigne se trompe et déçoit.

Leur essai sur « Accès aux soins : En finir avec la fracture territoriale » publiée en Mai 2013, relève d’une réflexion nécessaire, mais hélas bute sur le défaut d’originalité des pistes de réforme évoquées. L’analyse est documentée et pertinente, mais la synthèse aboutit aux désormais classiques conclusions énoncées par les pouvoirs publics actuels voici plusieurs mois, ce qui, il faut bien le dire, appauvrit le débat.
Ainsi ce rapport n’apporte rien, ne sert à rien sinon de se faire l’écho des solutions « énarquiennes ». On est en droit de se s’interroger, devant tant de redondances, sur l’utilité au choix, de cet institut ou de l’ENA.
Prenons donc ce rapport « récent » de l’institut et proposons une critique de ces travaux supposés indépendants comme le préambule l’indique.

La première critique, malheureusement récurrente par rapport à cet institut, concerne la méthodologie utilisée. Au-delà du pompeux « comité de pilotage indépendant et bénévole », l’échantillon de 25 Français lambda (?), sans précision des critères de sélection, semblent tout de même particulièrement réduit pour être représentatif de la population générale. Par ailleurs, la constitution même du comité de pilotage et l’élaboration du « programme de formation sur les grands enjeux de notre système de santé » auxquels ces 25 individus lambda ont été soumis au préalable durant deux week-ends, demeure totalement énigmatique et sujet à caution.

Dès la onzième page de ce rapport conséquent (90 pages), et avant toutes analyses en dehors de quelques constats connus de tous, il apparaît une première distorsion de la réflexion, empreint de partis pris, déterminant de manière directive le fil rouge des propositions suivantes :

« C’est vers une organisation décloisonnée, régionalisée, construite autour de parcours de soins adaptés aux besoins des patients qu’il faut s’orienter. Le système de santé doit également s’adapter aux exigences des nouvelles générations de professionnels de santé et leur offrir les moyens d’exercer leur métier de façon regroupée, en bénéficiant de l’apport des nouvelles technologies ».

Il serait surprenant que cette trame directrice soit le fruit des réflexions créatives du groupe des 25, mais semble correspondre au canevas préalable, donné par le comité de pilotage. Il est à remarquer que cette formulation reprend les propositions du Ministère des affaires sanitaires et sociales du début d’année et issues de plusieurs travaux préalables (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNSP_V85-250411.pdf).

Le pilotage ressemble plus à du guidage, ce qui réduit les champs d’innovations possibles.

1. Une analyse pertinente et documentée

 La population Française a une perception paradoxale et contrastée de notre système de santé.

Si les Français sont satisfait à 93% de leurs Médecins traitants (CISS 2013), il existe selon les items proposés des disparités notables :

Quelques points intéressants concernant le système de santé Français :

  •  Une accessibilité médicale globalement bonne (95 % de la population a physiquement accès à des soins de proximité7 en moins de quinze minutes et à des soins hospitaliers en moins de quarante-cinq minutes)
  • Une densité médicale moyenne de 306.7 Médecins pour 100000 habitants, mais avec de fortes disparités locales et régionales.
  • Un vieillissement préocupant de la population médicale.
  • Une densité variable entre les zones rurales et urbaines en défaveur nette des zones rurales.
  • Dans les zones périurbaines, le manque de professionnels de santé s’ajoute aux difficultés sociales
  • L’état de santé général perçu des habitants des zones urbaines sensibles (ZUS) est moins bon que celui du reste de la population française : Ce différentiel s’explique par l’absence de professionnels de santé dans ces zones, d’une part, et par des facteurs sociaux, éducatifs et culturels, d’autre part. L’état de santé perçu d’une personne est nettement corrélé à son milieu social.
  • Pour la cour des comptes, les urgences sont devenues pour une part importante, des services de consultations non programmées (80%)
  • Le fait de sélectionner des étudiants issus de zones rurales ou de zones urbaines « mal desservies » augmente la probabilité qu’une fois formés ils restent dans leur zone de formation ou soient enclins à s’installer dans des zones sous-dotées. (rapport OMS).

2. Malheureusement si les éléments analytiques relèvent d’une cohérence intéressante, les éléments de réponse aux problèmes soulevés par l’institut Montaigne, sont partiels et partisans.

Quelques exemples :

  • « Le manque d’information est la principale source d’inégalité d’accès à des soins de qualité ». Cette approche assez réductrice, ouvre la porte à deux éléments de réponse développés abondamment par la suite : la diffusion de l’information relative à la santé (indicateurs de qualité du traitement) via des organismes centralisés d’état (HAS) et le développement de sites internet à vocation médicale labélisés (Health On the Net –HON). L’institut Montaigne parlant de « confiscation de l’information sur le système de santé, d’opacité » et perçoit « Les réseaux de relations et de connaissances deviennent alors des facteurs déterminants et les inégalités jouent à plein. Ce manque de données fiables et publiques sur la qualité des soins fait obstacle aux politiques visant à améliorer la coordination des soins ».
    En clair, le rôle central du praticien, au devoir déontologique d’une information « franche, loyale et complète » pour son patient, est rejeté. Le praticien, seul détenteur du savoir médical, est ainsi vécu dans une relative défiance, confisquant un savoir, et responsable des inégalités. Le « réseaux » de confiance interprofessionnelle, qui représente une réalité assez naturelle en pratique Médicale, (on parle de correspondants, de collègues  en qui on a confiance dans l’exercice de leur spécialité…) est donc assimilé à un frein à l’égalité de l’accès aux soins. Cette vision négative et culpabilisante représente un biais majeur dans la vision de la relation Médecin-Patient, largement développé par les associations de patients (CISS), comme une relation compétitive et pseudo symétrique ou la confiance réciproque se trouve altérée il me semble dangereusement. La qualité de l’information reçue par le patient profane, dépend certes de la qualité de l’émission de cette information, mais également de la qualité du récepteur de cette information. De croire et surtout faire croire en une accessibilité universelle et vulgarisée de ce qui relève de l’expertise et de l’individuel est dangereux. Le partage de l’information fait partie intégrante du soin et de sa qualité, mais ce partage doit se faire au sein même de la relation. Charge pour le Médecin de donner aux patients les outils, les explications, à des fins d’améliorer la collaboration et la compliance des patients aux soins de leur pathologie. L’uniformisation et la protocolisation généralisée transforme la nécessaire approche individuelle  du soin en une approche statistique, « Gaussienne » du soin, qui s’il peut apparaître plus « rentable » pour des non Médecins, se heurte aux particularités et à  la singularité de chacun. Il n’est pas sûr que les « -5% » et les « +5% » représentant les « marges » de tolérance soient satisfaits d’une médecine pseudo-universelle !
  • La centralisation des informations médicales, toujours dans un but d’uniformisation et de mise à disposition de l’ensemble des acteurs du système médico-social, tend à appauvrir et à rigidifier la réflexion. On perçoit l’approche globale de l’institut Montaigne et non une approche particulière et individuelle.
  • « Open Data » et la mise en place du Dossier Médical Partagé (DMP), mis en avant comme une demande forte des 25 citoyens, est également douteux. Outre les risques de perte de confidentialité et de dérogation du secret médical inhérents aux partages informatiques des données médicales, ce qui représentent habituellement des réticences fortes du public à la dématérialisation des données médicales, il semble surprenant, de la part de citoyens Lambda, de tant d’acuité et de connaissance des directions discutés et difficilement élaborés par les « concepteurs » de la politique de santé. Ainsi, on peut percevoir l’influence du comité de pilotage qui dans ce cas semble être plus un guide d’aveugles qu’un véritable garant de la liberté de réflexion.  Peut-être voir dans la constitution du comité de pilotage les explications de ce guidage « serré ».

3. Un système de santé coûteux dont l’organisation est archaïque et cloisonnée

La désorganisation constatée du système de santé semble ainsi représenter une source importante de  fracture territoriale :

  • désorganisation transversale entre professionnels de santé aux prérogatives cloisonnées,
  • désorganisation entre Médecine de ville et Médecine hospitalière,
  • réorganisation nécessaire au sein même de la profession Médicale.

Si le constat de l’évolution sociétale durant les cinquante dernières années est une nouvelle fois pertinente, les solutions d’avenir proposées reprennent des concepts déjà largement évoqués et dont l’efficacité est d’ores et déjà sujette à critiques et doutes. En effet, la réponse proposée est le « parcours de soins ».
Encore une idée sans originalité puisque largement évoqués par les pouvoirs publiques, relayés récemment par le ministère et le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). La critique essentielle de cette vision tient à la disjonction « intellectuelle » de la Médecine avec des maladies aigües et chroniques » relevant de prise en charge différente. L’augmentation de la durée de vie s’accompagnant d’une augmentation et d’une chronicisation des  pathologies ; cette dichotomie purement statistique servant de socle au parcours de soins.

Contre le cloisonnement des professions de santé, la réponse reprend comme proposition, la délégation des tâches à d’autres professionnels de santé actuels (IDE, Podologues, Kinésithérapeutes…) et pour d’autres à créer dans l’avenir, constituant ainsi de nouvelles professions (IDE master…). Rien de très novateur. « Il importe d’envisager les différents acteurs du système de santé comme un tout au sein duquel il faut multiplier les complémentarités ».

Parmi les autres solutions déjà actées pour certaines, on retrouve les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP), les évolutions de modes de rémunérations des Médecins, (ROSP, CAPI, Paiement à l’acte…), la protocolisation des soins et le développement des nouvelles technologies (e-Médecine et télémédecine, DMP)

Beaucoup d’hypothèses aux échos de déjà vu, déjà élaboré et parfois de déjà problématiques. (Fiasco du DMP). Ainsi, la dimension novatrice de ce rapport perd toute sa substance et son intérêt pour n’être qu’une sorte de caisse de résonnance des théoriciens de la politique de santé déjà opérant.

Néanmoins, deux points nous paraissent devoir être mentionnés, qui méritent le titre de proposition innovante :

  • La suppression du Numérus Clausus
  • Le mixage des rémunérations des médecins plutôt qu’un choix d’une rémunération unique par essence inéquitable

Ces points représentent effectivement un apport percutant et matière à discussion animée, mais dont l’issue pourrait représenter de véritable remise en question de notre système de santé à bout de souffle. Ce sera l’objet de discussion de fond sur Hippocrate en la Cité ultérieurement.

4. Dernier point : La décentralisation de l’accès aux soins :

L’objectif louable est de permettre une plus grande souplesse, une certaine flexibilité, selon les besoins médicaux de proximité, mettant ainsi fin au « dogme de l’égalitarisme » pour s’inscrire dans une dynamique plus moderne d’équité. Les différences géographiques, démographiques, d’infrastructures et sociologiques doivent être prise en compte. Malheureusement, les propositions de l’institut Montaigne, là encore, déçoivent en consacrant ce qui existe déjà, à savoir le pouvoir donné aux ARS, comme des projections régionales du pouvoir national. Il aurait été sans doute beaucoup plus intéressant d’envisager le partenariat à l’échelle régionale voire locale, sans la prévalence exécutive de la gouvernance sanitaire par les ARS. Un mini état dans l’état, à part rajouter une strate administrative supplémentaire, n’apporte pas d’amélioration ni d’efficience dans la mise en œuvre de la politique de santé.

En conclusion, au-delà du titre ronflant de ce rapport, il faut avouer notre déception. Cette déception concerne essentiellement la faiblesse des propositions, annoncées comme novatrices, et qui en fait se limitent le plus souvent à des « copier-coller » des axes gouvernementaux, déjà largement évoqués, débattus et pour nombre d’entre eux largement critiqués.

La faiblesse des propositions voit sans doute leurs origines, d’une part dans la composition du « comité de pilotage », dans la faiblesse de l’échantillon des « Français Lambda » et dans le formatage préalable de cet aéropage embryonnaire de réflexion participative. Cet échantillon semblant plus représenter une caution de la méthode employée par l’institut Montaigne, qu’une véritable implication des usagers du soin.

L’institut Montaigne a ainsi accouché d’une souris.

Une réflexion au sujet de « Accès aux soins : En finir avec la fracture territoriale – Institut Montaigne, mai 2013 »

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