Pourquoi la loi de « modernisation » du système de santé nous parait inacceptable …

La loi dite de modernisation du système de santé a donc été présentée à l’Assemblée Nationale en procédure accélérée. Après un passage en commission des affaires sociales, le texte et les amendements retenus sont présentés en lecture à l’Assemblée ; c’est une analyse de ce texte, voté le 14 avril 2015, qui est ici proposée.

Dans le cadre de la procédure accélérée, il sera adressé au Sénat pour passage en commission des affaires sociales puis en chambre. Il est attendu qu’en l’état, ce texte ne soit pas voté ou profondément amendé. Une telle disparité entre les textes menant dès lors à la tenue d’une commission paritaire entre députés et sénateurs, statuant très probablement sur l’absence de compromis possible.

C’est donc le texte tel que voté à l’Assemblée Nationale qui sera soumis au vote en retour à l’Assemblée, sans amendement ni discussion dans le cadre d’une procédure accélérée.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les raisons et les questions soulevées par une telle précipitation dans l’adoption d’un texte de « refondation » du système de santé pour relever des « défis majeurs ». (http://www.assemblee-nationale.fr/14/projets/pl2302.asp).

On peut avoir une lecture systémique et technique de cette loi, une lecture du point de vue de chaque concerné – patients, médecins, professionnels de santé, citoyens -, une lecture économique, mais, comme toute loi, il s’agit bien plus pour nous de considérer ici quel peut être l’esprit de cette loi, le paradigme proposé, l’objectif du législateur, le modèle attendu et son impact sur la relation de soin et l’exercice de notre art.

Généralisation du tiers-payant et dossier médical partagé : des praticiens sous contrainte, des patients sous contrôle

La mesure la plus emblématique, du moins dans l’impact médiatique et le discours officiel, est probablement la généralisation du tiers-payant, défini comme « la dispense d’avance des frais » ; par cette mesure « les français n’auront plus à payer directement le professionnel de santé » selon Marisol Touraine. Cette mesure devrait, pour être précis, s’intituler « généralisation du tiers-payant intégral » :

  • Généralisation car il s’agit d’étendre une pratique, une facilité de trésorerie déjà mise en œuvre pour les plus démunis (CMU, ACS, AT, mais également à la discrétion du médecin dans le cadre de son colloque singulier avec son patient) à l’ensemble des assurés sociaux.
  • Intégral car concernant tant la part obligatoire (couverte par l’assurance maladie) que la part complémentaire

Au delà des arguties techniques (la question du guichet unique d’affacturage n’est pas abordée, seul un « flux unique » de paiement est prévu dans la loi) et démagogiques (« il s’agit d’une mesure de justice sociale » que de supprimer l’avance de frais au moins démunis …), le recouvrement des franchises est un point crucial du coût de cette mesure : leur suppression ayant fait l’objet d’un projet de loi déposé au Sénat en janvier et rejeté en mars, la solution retenue est donc le prélèvement directement à la source, sur le compte courant des assurés. Une telle autorisation de prélèvement sur son compte par l’assuré est une condition pour bénéficier du tiers-payant.

Parmi les autres conditions pour les patients, il faut noter l’obligation d’acceptation de substitution au profit des génériques …

En corollaire de cette obligation pour le patient d’autoriser le prélèvement des franchises directement sur son compte, la loi de santé prévoit le prélèvement par l’assurance maladie des sommes jugées indues, trop perçues ou à devoir suite à une sanction directement sur les prestations à venir du praticien concerné.

Le pendant de cette mesure hautement médiatique est la création d’un « dossier médical partagé », partagé avec « l’ensemble des acteurs professionnels de santé et NON professionnels de santé, du domaine social et médico-social » intervenant directement dans la prise en charge du patient. Ce dossier est non seulement conçu, géré et mis en œuvre par l’assurance maladie, mais également alimenté par cette dernière des différentes prises en charge effectuées.

En pratique, chaque assuré social se voit attribué un numéro identifiant national de DMP ; l’ouverture de ce DMP repose sur le consentement initial de la personne concernée qui ne peut cependant par la suite refuser son alimentation « sauf par opposition exprimée pour motif légitime » ; une fois créé, le consentement du patient n’est donc pas recherché bien qu’il doive être informé de la mise à jour de son DMP.

Dans la perspective de la généralisation du tiers-payant, il apparaît dès lors que le DMP soit l’outil de facturation dédié et indissociable. La loi prévoit dès lors une extension d’accès aux informations notamment médicales à l’ensemble des intervenants dans la prise en charge des patients, donc des assureurs complémentaires privés, obligatoires et, le cas échéant, facultatifs. La préservation du secret médical au regard de tiers est effectivement affirmée, mais les assureurs complémentaires entrent de facto dans le cercle du secret médical partagé.

Les informations recueillies via le DMP permettent dès lors un suivi « vertical » des consommations de santé d’une personne, et « horizontal » des pratiques et du profil des dépenses engagées par un professionnel de santé pour une pathologie donnée.

Ces informations participeront dès lors à l’évaluation de « l’efficience » des pratiques et des « parcours de santé », concept renforcé dans la loi par les amendements apportés en assemblée nationale. Le rapport CORDIER, qui définit la doctrine de la loi de santé, présente cette « efficience » des pratiques comme un possible objectif de santé publique ouvrant dans droit à rémunération sur objectif (dans un premier temps …).

Un système centralisé

Cette « efficience » est appréciée au regard d’objectifs de dépenses et « d’économies » définis par le ministère de la santé et celui en charge de l’assurance maladie et faisant l’objet d’une « convention entre l’État et l’assurance maladie », déclinés au niveau régional par les agences régionales de santé dont les directeurs généraux s’engagent contractuellement.

Ces derniers sont appelés à définir les contrats territoriaux de santé, proposés à chaque professionnel, centre ou maison de santé, contrats élaborés en association avec les représentants locaux des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaires. La notion d’engagement sur des objectifs individualisés notamment quant à « l’amélioration des pratiques » n’est plus explicite dans le texte actuel ; par contre, la Haute Autorité de Santé reste en charge de l’élaboration de « listes de médicaments à utiliser préférentiellement » et « des pratiques les plus efficientes ».

La formation initiale se devra dès lors être « en adéquation avec les fonctions futures » des professionnels de santé, alors que les centres hospitaliers universitaires se voient confier la responsabilité de la gestion de la démographie médicale et de la démarche pédagogique du développement professionnel continu.

Les agences régionales de santé se voient par ailleurs attribuer la responsabilité de la permanence des soins et doter des outils nécessaires à la régulation des installations par notamment un conventionnement conditionnel en fonction de la zone d’installation choisie au regard des priorités définies dans le schéma régional de santé.

Dans ce cadre du schéma régional de santé, la promotion d’un exercice regroupé au sein de « communautés professionnelles de territoire », « d’équipes de soins de premier recours », de maisons ou centres de santé atteint son paroxysme : à défaut d’initiatives des professionnels concernés, l’ARS est en mesure de contraindre ces derniers à adopter de tels modes organisationnels. Un tel exercice regroupé doit par ailleurs reposer sur un projet médical agréé par l’agence régionale de santé au regard des objectifs opérationnels du projet régional de santé. La notion de zonage, de répartition homogène de l’offre ouvre la perspective corollaire d’une « carte sanitaire » où le patient pourrait rapidement se voir « abonné » à un centre ou une maison de santé selon son lieu de résidence ; il s’agit au mieux d’une restriction, au pire de la fin du libre choix par le patient de son médecin.

Les établissements publics de santé et les praticiens qui y exercent sont appelés à se regrouper au sein de groupement hospitalier de territoire, autour d’un projet médical commun validé par l’ARS, notamment en terme de regroupement, transfert, développement d’activités de soins ou d’implantation de matériel lourd, témoignant de l’érosion supplémentaire des commissions médicales d’établissement.

Les établissements privés de santé peuvent, sous conditions de contractualisation notamment au regard de tout ou partie des pratiques tarifaires des praticiens qui y exercent, être partenaires de ces GHT. Tous sont cependant tenus d’adresser leur compte d’exploitation à l’ARS à fin d’évaluation d’un éventuel bénéfice « déraisonnable » qui justifierait du reversement des primes conventionnelles (PDSES par exemple).

Chaque GHT est « abonné » à un centre hospitalo-universitaire de référence en charge notamment, en lien avec l’ARS, de la gestion de la démographie médicale régionale, de la formation initiale et continue.

Cette centralisation concerne également l’information de la population en santé, par une plateforme gérée et mise en œuvre par le ministère de la santé en partenariat avec l’assurance maladie.

Le modèle de système de santé ainsi proposé repose donc bien sur un asservissement de l’indépendance professionnelle des médecins à des objectifs économiques appréciés sous le seul angle des dépenses, et une restriction de la liberté de choix des patients.

Une ingérence administrative à tous les échelons, même les plus intimes

Cette ingérence de l’État et de son administration s’étend jusque dans une certaine forme de contrôle des consciences.

Ainsi de la suppression de l’autorité parentale s’agissant de la « santé sexuelle » des mineurs de plus de 15 ans, sans considération aucune pour une cellule familiale parfois en situation de précarité sociale, de souffrance personnelle, de déliquescence cognitive et pédagogique, mais aussi parfois pouvant se révéler être le premier refuge pour retrouver un cadre propice à affronter une telle situation et ses enjeux.

Ainsi de la préemption par consentement de principe des organes, sans aucune considération pour les souhaits, croyances, convictions du défunt et de son entourage, excepté un refus anticipé par voie de registre dématérialisé.

Ainsi de la préemption des données de santé de chacun par l’intermédiaire des organismes d’assurance maladie.

Ainsi de la suppression de la clause de conscience concernant l’interruption volontaire de grossesse, amendement finalement rejeté à la demande du ministère non pas pour reconnaître une quelconque conscience aux professionnels concernés mais pour éviter d’envenimer une relation avec ces derniers pour le moins conflictuelle (http://sante.lefigaro.fr/actualite/2015/03/17/23523-ivg-vers-suppression-delai-reflexion).

Par de nombreux aspects, la loi de santé prétend proposer une modernisation d’un système de santé où l’instrumentalisation des corps et des soins et l’ingérence dans les aspects les plus intimes, parfois les plus ultimes, de la vie de chacun semblent atteindre un paroxysme, au nom de la création d’un « droit à la santé ».

En conscience, tant qu’il en est encore temps, l’opposition à la loi de santé ne saurait être une affaire de corporatisme, d’« injustice sociale » mais bien un devoir de médecin fier de ses valeurs déontologiques, garantissant à ses patients liberté de choix et stratégies de prise en charge au seul regard de sa conscience et des données actuelles de la science.

Plus que jamais François Rabelais est d’actualité et nous nous devons, nous devons à nos patients et concitoyens de garder à l’esprit que « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme ».

3 réflexions au sujet de « Pourquoi la loi de « modernisation » du système de santé nous parait inacceptable … »

  1. Ping : Hippocrate en la Cité « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » – François RABELAIS, MD | CoMéLi33 : Coordination pour une Médecine Libre

  2. Bonjour, je trouve que ton article est une très bonne analyse de la loi santé. Je souhaiterai avoir ton autorisation pour le reproduire dans son intégralité sur notre site de la coordination de Gironde contre la loi santé. Cordialement.

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