2014 … Bonne année ?

2013 s’achève … Cette période hivernale est traditionnellement celle des longues veillées, et aussi loin que nos mémoires collectives nous mènent, celle des réunions familiales, trans-générationelles, des bilans, des aspirations et des résolutions.

En matière de santé, cette fin d’année est exemplaire : de l’avènement des réseaux de soins, paradigme d’un nouveau concept de la relation de soin dont le caractère commercial se trouve renforcé, à la première implantation d’un cœur artificiel, nous assistons finalement à la confrontation du pire et du meilleur du génie humain.

Le pire … Nous avons eu ici l’occasion d’exprimer nos craintes et de proposer une analyse des orientations imprimées à ce que d’aucuns appellent désormais la politique de santé : nous avons assisté depuis un an à la mise en place d’outils coercitifs des professionnels de santé, qu’il s’agisse :

  • de leur « revenu », i.e. des pratiques tarifaires, désignées à la fois comme « abusives voire excessives » dès lors qu’elles ne s’aligneraient pas aux stricts tarifs de prise en charge, tarifs opposables relevant d’une démarche assurantielle sans rapport avec les réalités économiques d’une pratique médicale de qualité,
  • de la mise en place d’une discrimination fiscale tant de contrats dits « responsables » dès lors qu’ils ne s’attacheraient qu’à la prise en charge dans les limites de ces tarifs opposables plus qu’à celle de compléments d’honoraires indispensables à la pérennité d’une offre de soins techniques relevant d’un plateau technique lourd et participant à cette offre de soins de proximité pourtant reconnue en souffrance,
  • de la promotion d’une dégressivité tarifaire impactant de facto les structures de soins privées, principales ressources d’offre de soins de proximité et occupant une place privilégiée dans l’offre de soins, largement plébiscitée par les français,
  • de menaces renouvelées sur la liberté d’installation de nos jeunes confrères par la promotion de contrats territoriaux à la pérennité douteuse, de maisons de santé pluridisciplinaires à la viabilité économique improbable,
  • du développement de la logique d’une médecine de « parcours », modèle économique défaillant, – concevable dans une démarche analytique mais totalement dénaturé par ses critères uniquement comptables-, mais à la lecture du rapport CORDIER, portant en fait atteinte à la liberté de choix des patients, plaçant leur médecin traitant dans la position d’orienteur rémunéré sur des critères uniquement comptables vers des correspondants triés en particulier au regard de leur pratique tarifaire …

Le pire pourrait également être perçu dans ces atteintes répétées portées au cœur même de l’exercice médical : le colloque singulier. Si le vocable présente un caractère suranné certain, il n’en revêt pas moins les conditions indispensables à cette rencontre « entre une confiance et une conscience » pour reprendre les propos du doyen Portes. Confiance accordée certes par le patient par nature en souffrance – mais ne pouvant se concevoir sans réciprocité, la confiance est le premier gage d’équité, de loyauté -, conscience d’un praticien tenant de savoir, savoir-faire mais surtout savoir-être, le menant à conseiller, informer, parfois décider « en son âme et conscience et conformément aux données actuelles de la science » toujours dans le souci de la préservation de la vie, voire l’optimisation fonctionnelle. Cette rencontre de soins, jusque dans les situations les plus ultimes de l’intimité de chacun, revêt toute sa force, toute sa valeur dans ces instants ultimes, par nature aux confins de la raison, que sont la question de l’avortement, de la fin de vie, de toutes les perspectives que la génétique, entre autres, nous ouvre …

Le meilleur … Nous saluerons ici les prouesses d’ingéniosité, de ténacité, de professionnalisme et de passion que le Professeur Carpentier nous montre ces derniers jours en ayant mené à terme le développement puis l’usage clinique du premier cœur artificiel, implantable et autonome. Rappelons nous cette persévérance de nos Pasteur, Yersin, Calmette, Leriche, Laborit, mais également Paré, Larrey, Percy, Desgenettes qui auront su inspirer les politiques de leurs temps et mener à la consécration de cette idée d’universalité du soin que Henri Dunant sut concrétiser dans la création de la Croix rouge et l’inspiration des Conventions de Genève.

Car le progrès ne saurait être danger mais bien avancée de l’humanité, mais également de l’homme pour peu que chacun prenne le temps et la distance de la juste perspective. Et cette juste perspective, chaque médecin, dans ses convictions, croyances, expériences, s’y confronte dans cette bienveillante neutralité qui dans le refus de tout jugement accepte, reçoit la souffrance de ses patients, jusque dans ces instants ultimes. Les progrès nous ouvrent chaque jour ou presque des perspectives nouvelles … Pour l’homme ou pour la société ? Voilà bien la question que nous nous posons en cette fin d’année.

Si les principes de 1945 qui guidèrent la création de la sécurité sociale sont encore et toujours d’actualité, et particulièrement en cette période de crises économiques itératives, les solutions et autres réformes entreprises depuis plus de trente ans n’ont guère fait la preuve de leur efficacité ; c’est un euphémisme au regard de la complexification de la structure même de notre système de santé par la sédimentation de strates administratives et gestionnaires successives sans réel gain avéré tant en terme de qualité que de sécurité.

Le recours systématique à des comités de citoyens pour la promotion d’une démocratie « participative » déclinée à l’envie dans toutes les branches de la société participe d’une démarche tendant à renforcer l’ingérence de la collectivité dans les instants les plus intimes de la vie personnelle, y compris les plus ultimes.

Réseaux de soins et médecine de parcours, dont les seuls objectifs présentés apparaissent comptables et aux fins d’optimiser la gestion du risque santé au détriment de la liberté de choix des patients, suppression de la clause de conscience et législation sur la fin de vie aux fins de permettre une plus grande « facilité » d’accès à l’interruption volontaire de grossesse ou au suicide assisté, prospectives proposées par l’un des premiers assureurs du risque santé en France introduisant l’idée d’un séquençage génomique comme outil de la gestion de risque, … autant de motifs de craintes d’une marchandisation d’une santé appréhendée comme la succession d’actes réalisés au regard d’arbre décisionnels standardisés, rigidifiés puis définis comme normes opposables.

Une autre approche nous paraît possible, replacer la relation de soin au cœur du système de santé nous paraît indispensable.

Dans cette approche, il ne s’agit pas de rémunérer tel ou tel professionnel au regard de son « efficience » [comptable] mais de valoriser une prise en charge interdisciplinaire optimisée.

Il ne s’agit pas de contraindre la prise en charge au regard d’objectifs de « rentabilité » [essentiellement assurantielle] mais de promouvoir la qualité de cette prise en charge au regard des seuls impératifs cliniques et des ressources locales.

Il ne s’agit pas tant de multiplier les rouages d’une administration toujours plus centralisée et pléthorique que de redéfinir l’organisation et les missions des ressources dont nous disposons :

  • redonner leur place à nos sociétés savantes dans les choix impactant tant notre pharmacopée et catalogue de dispositifs médicaux que l’analyse économique de ces choix,
  • replacer un ordre des médecins à sa juste place, celle de garant de la déontologie, interlocuteur préférentiel des patients et tutelles, ce qui passera probablement par une réforme profonde de son organisation et son fonctionnement, mais également la reconnaissance et le renforcement de ses missions,
  • privilégier et installer le patient dans les processus décisionnels, exigeant dès lors une réelle représentativité et l’absence de tout conflit d’intérêt dans cette représentation,

Nous nous trouvons dans une conjoncture économique mais aussi sociétale, personnelle, sociale, qui impose un changement de paradigme.

La France dispose des ressources nécessaires et a toujours fait montre d’innovation et d’ingéniosité en matière de santé, plaçant son système de santé à une place jadis observée, admirée et enviée.

Osons dès lors affirmer les valeurs essentielles d’une pratique médicale de qualité et nous imposer dans les débats actuels, il en va de notre responsabilité, de notre probité, de cette indépendance professionnelle socle de notre engagement envers nos patients.

Souhaitons que 2014 sera une bonne année, … ou pas !

Mais 2014 sera surtout ce que nous en ferons !

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