Généralisation du #Tiers-Payant : fausse bonne idée et vrai trompe-l’œil

« Le Tiers Payant (TP) sera généralisé chez les Médecins d’ici 2017. D’ici 2017, quand vous irez voir le médecin, vous n’aurez plus à avancer le prix de la consultation.« 

C’est ainsi que la ministre de la santé et des affaires sociales introduit la Stratégie Nationale de Santé, qui se veut être le point culminant si ce n’est de la présidence actuelle, au moins de son propre mandat. Cette Stratégie Nationale de Santé repose sur les propositions formulées dans le rapport CORDIER.

Au-delà de l’impact d’une telle mesure sur la nature même de la relation entre le patient et son médecin – exposé ici -, la généralisation du tiers-payant s’inscrit avant tout dans une politique de santé menée tambours battants depuis un an dans les conditions que l’on sait, entre désinformation et stigmatisation de l’ensemble d’une profession (1, 2, entre autres).

La mise en perspective dans la séquence politique récente de cette mesure de généralisation du tiers-payant lui donne un autre visage : celui d’un outil de contrainte supplémentaire sur des professionnels à l’indépendance professionnelles dorénavant toute symbolique.

Car généralisation signifie bien obligation … d’une facilité accordée aux assureurs plus qu’aux patients

L’opposition exprimée par certains professionnels et syndicats de médecins s’appuie essentiellement sur le risque d’inflation d’actes dans un consumérisme présumé et sur le coût induit par une telle mesure pour les professionnels.

S’agissant du risque inflationniste, celui-ci ne reste qu’un risque alors que nombre de témoignages de professionnels, notamment médecins généralistes ne le confirment pas et qu’une étude de l’IRDES tend à démontrer le contraire, étude publiée en mars 2000.

S’agissant du surcoût, il est évalué entre 3 et 4 euros par acte, évaluation confirmée par la récente demande de revalorisation des actes réalisés en centre mutualiste (3), revalorisation finalement promise par une ministre reconnaissant que « le recouvrement du tiers payant est problématique », uniquement « pour les centres, qui le pratiquent de manière systématique ».

Au-delà de ces deux points de discussion, certes importants, trois remarques nous viennent :

–        La généralisation du tiers-payant, déjà utilisé comme outil markéting par certaines complémentaires, pour ne pas dire toutes, ne peut être qu’une obligation, de par l’incitation financière exercée sur les patients … et l’on se retrouve là dans la même configuration que les relations conflictuelles entre carrossiers/garagistes et assureurs … une violation évidente du droit de libre choix par le patient, libre choix contraint par des incitations financières, libre choix du médecin qui ne pourra pas ne pas pratiquer le tiers-payant présenté comme un droit du patient …

–        Le tiers-payant est un dispositif d’avance de trésorerie concédée non pas au patient mais aux organismes d’assurance maladie obligatoire et, surtout, complémentaire … Or de telles facilités de paiement, par fractionnement et/ou différé d’encaissement, sont déjà quotidiennement mises en pratiques par les médecins dans le cadre de cette relation singulière qui les unit dans un pacte de confiance avec leur patient.

–        Enfin, la généralisation du tiers-payant concernera tant la part de prise en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoires (AMO) que la part prise en charge par les organismes complémentaires (AMC). Une telle mesure revêt donc un intérêt financier certain pour ces organismes complémentaires dont par ailleurs les contrats responsables sont soutenus par des mesures fiscales, nous y reviendrons plus tard …

Cette généralisation du tiers-payant, appelée à recouvrir tant la part AMO que celle prise en charge par les organismes complémentaires, implique de facto le transfert de données entre le médecin créancier d’une part, l’assurance maladie et l’organisme complémentaire privé du patient … nous ne reviendrons pas sur les dangers de tels transferts de données que nous avons déjà abordés ici.

Ainsi, page 40, peut on lire :

« Impulser un travail, avec l’UNOCAM, sur la formulation d’un cadre d’action autour d’un « socle commun » à l’assurance maladie obligatoire et à l’assurance maladie complémentaire, en posant et suivant des objectifs et des principes d’action partagés, renforçant la mise en œuvre d’une médecine de parcours. Un partage de données statistiques entre régimes obligatoires d’assurance maladie et assureurs complémentaires trouverait naturellement sa place dans ce cadre d’action commun. »

Une approche de « parcours », plaçant le médecin généraliste en gardien et pivot … les contrats « responsables », en outils de coercition …

Dès lors, l’usage d’outil markéting donne à la relation patient-médecin un caractère commercial, de consommation qui ne saurait être acceptée.

Le tiers-payant est et sera par sa généralisation un (mauvais) critère de choix du médecin par le patient. Cette dimension « commerciale » prend tout son sens à la lecture du rapport CORDIER et de la Stratégie Nationale de Santé : le médecin généraliste est appelé à devenir le coordonnateur et l’animateur du parcours de soins, parcours défini comme un socle de la « refondation du système de santé », parcours dont la qualité serait source de financement forfaitaire, ou pas.

Ainsi, page 45 :

« La réussite des parcours de soins et de santé dépendra de notre capacité à repenser en profondeur les modalités de rémunération, de tarification, de remboursement, pour inciter à une prise en charge mieux coordonnée des malades chroniques, et valoriser la qualité du soin et de l’accompagnement. »

Et page 56 :

« Le médecin généraliste doit être le pivot de cette démarche, pour coordonner une intervention pensée et organisée à l’échelle d’une patientèle ou d’un territoire, avec l’implication d’autres professionnels dans une synergie d’équipes pluri-professionnelles incluant des compétences sanitaires, médico-sociales et sociales. »

Bien au-delà, le médecin généraliste serait dès lors garant non seulement de « l’efficience » du parcours définie et prônée dans ce rapport, mais également de la qualité de la prise en charge du patient dans tous ses aspects, sociaux et financiers également : voilà les recommandations de la sénatrice Aline Archimbault dans le cadre des discussions du Projet de Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2014 (PLFSS).

Cette recherche d’« efficience » par des incitations financières est également appliquée aux établissements.

Afin de garantir la mise en application de ces mesures, les organismes complémentaires sont directement impliqués dans cette logique de médecine de parcours par l’inscription de cette dernière dans le cahier des charges des contrats responsables :

Page 49 :

« Nous soulignons d’ores et déjà l’impératif d’inscrire l’objectif du parcours de santé dans le cahier des charges des futurs contrats responsables des organismes complémentaires. »

Les contrats responsables sont par ailleurs appelés à être fiscalement avantagés … du point de vue des mutuelles  comme en témoigne l’appel d’Etienne Caniard à une différenciation fiscale plus forte : le contrat responsable se limitant à la seule prise en charge dans le cadre des tarifs conventionnels (opposables et Contrat d’Accès aux Soins) seraient taxés à 7% … contre 14% pour les contrats offrant des garanties plus étendues.

S’agissant des employeurs comme des salariés, la défiscalisation de certains contrats d’assurance santé complémentaire collectifs constituerait une niche fiscale … et de revenir à la suppression du caractère déductible d’une part des cotisations, revenant à augmenter les revenus imposables ds salariés, l’Etat escomptant ainsi un revenu supplémentaire de 1 Milliard d’euros aux fins de financement de l’extension de la CMU-C (4 et 5). L’obligation faite par l’Accord National Interprofessionnel et la loi de « sécurisation de l’emploi » de juin 2013, dans son volet « Complémentaire pour Tous » permet d’en garantir l’assiette (6).

Ce qui est flagrant ici, comme dans tous les communiqués se rapportant aux contrats responsables, est la volonté affirmée d’ « en finir avec les compléments d’honoraires », le tiers-payant n’étant dès lors qu’un outil de contrôle et d’asservissement des médecins au bon vouloir des assureurs. Le SNIIRAM offre un cadre légal au transfert de données entre l’organisme historique et obligatoire d’une part, vers les organismes opportunistes et complémentaires.

Le tiers-payant généralisé et donc obligatoire est l’outil de recueil « généralisé et obligatoire » des données économiques et financières qui permettra, bien au-delà des problèmes de recouvrement auxquels chaque médecin sera seul face à plus de 400 mutuelles, de chiffrer le coût et « l’efficience » de chaque parcours et donc de leur « coordonnateur », à savoir le médecin généraliste. Un intéressement est envisagé au regard d’objectifs de santé publique : « ce système doit être régulé en fonction d’objectifs de santé publique et de croissance des dépenses. » (page 85).

Au final, le médecin généraliste après avoir été le garant de la juste pratique tarifaire de ses correspondants, se verra contraint par des objectifs de santé publique, doux vocable recouvrant plus une réalité de « maitrise des dépenses » voire de « rentabilité ».

La généralisation du tiers-payant peut dès lors être considérée bien plus comme un outil d’asservissement des professionnels aux financeurs, que véritablement comme une réponse très discutable à la très douteuse problématique de l’accès aux soins, difficultés dont toutes les études officielles soulignent que pour les soins médicaux, le financement n’est pas le premier motif.

S’il est vrai qu’une part croissante de la population se trouve(ra) en cette période de crise dans des difficultés financières, les facilités de trésorerie existent, sont déjà mises en œuvre dans le cadre privilégié de la relation de soins. Nous ne voyons aucune justification à cette proposition de généralisation du tiers-payant que de promouvoir cet asservissement des médecins et le transfert des données et outils de pilotage aux assureurs complémentaires …

La privatisation est en marche, la marchandisation de la santé, c’est maintenant !

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