2016, une année historique ?

Mis en avant

L’année 2015 a vécu, les principes de la médecine dite libérale également pour certains.

Ce millésime funeste aura été celui de la rupture consommée entre le ministère de la santé et les professionnels de santé.

Né sous les auspices d’une stratégie nationale de santé portée aux nues pour répondre aux difficultés d’accès aux soins, à la désertification médicale, au double enjeu d’une prévalence croissante des pathologies chroniques et du vieillissement de la population, dans un contexte économique non seulement contraint, mais menaçant mécaniquement les fondements même de l’assurance maladie et de la protection sociale issus des ordonnances de 1945, 2015 vit les relations entre ces derniers atteindre le paroxysme d’un conflit sans précédent. La présentation du projet de loi santé en juin 2014, puis du texte validé en conseil des ministres en octobre, le texte proposé puis voté en avril 2015 en première lecture, largement (suffisamment ?) amendé lors de sa première lecture au Sénat en septembre, la loi finalement adoptée en seconde lecture le 17 décembre 2015 ont constitué les principales étapes d’un processus législatif émaillé de l’expression constante de l’opposition des professionnels de santé.

Cette dernière vit émerger :

  • Coordinations 20150911les coordinations locales, réunissant plus de 75% des médecins généralistes et spécialistes de bassins de vie voire de départements entiers,
  • la naissance du Mouvement Pour La Santé de Tous (réunissant plus d’une quarantaine d’organisations représentatives de pratiquement toutes les professions de santé, à l’exception notable des pharmaciens),img_0299_2
  • le rassemblement de médecins, juniors comme séniors, infirmiers, kinés, dentistes, l’ensemble des syndicats médicaux, la FHP lors d’une manifestation « monstre » le 15 mars à Paris,

MST71 Mercurey

  • des actions répétées d’information et de sensibilisation du grand public jusque la Marche de la Santé Pour Tous du collectif MST-71 (Ma Santé, j’y Tiens ! – Saône-et-Loire) entre Chalon sur Saône et Château Chinon,
  • puis l’opération coup de semonce la première semaine d’octobre (confirmant une mobilisation toujours plus ferme).

CTtrbW8WcAEULxkLe Vendredi 13 Novembre inaugurait un mouvement sans précédent au regard des convois convergeant vers la Capitale, stoppé net par la barbarie. Ce funeste vendredi 13 qui aura permis, s’il en était besoin, encore une fois, de révéler les valeurs, la valeur, des professionnels de santé de France, leur responsabilité, leur dévouement, leur disponibilité, leur abnégation, leur conscience.

Ce processus législatif fut également accompagné d’un Conseil National de l’Ordre des Médecins prenant toute sa responsabilité dans la défense d’une déontologie bafouée par les mesures proposées.

2015-10-06-Marisol-Touraine-Mon-corps-mappartientA cette mobilisation de professionnels de terrain, de leurs structures représentatives, académiques, ordinales, syndicales, les réponses gouvernementales relevaient encore et toujours d’un mépris et d’un cynisme inégalés : convocation en urgence de pseudo groupes de travail aussi illusoires que stériles, annonce d’une « conférence de santé » pour « renouer le dialogue » APRES le vote et l’adoption de la loi dite de « modernisation » du système de santé, poursuite d’une communication aussi approximative que caricaturale déguisant les réels enjeux sous les oripeaux d’un supposé bien collectif. La promotion publique du tatouage temporaire (et de circonstance prosélyte) façon Malabar®, le galbe bicipital en moins, en faveur du droit à l’avortement en est probablement l’exemple le plus affligeant de cette année écoulée.

Car une loi n’est rien d’autre, hors son contexte, qu’un texte figeant des règles pour l’harmonie d’une vie en société. Et l’on peut questionner le modèle de société, pour le moins, le modèle de relation de soin que cette loi propose dans son contexte.

Le contexte législatif est riche, entre un Avenant 8 validant une prise en charge différenciée des soins selon le statut conventionnel de celui qui les pratique, à cotisation égale ; un Accord National interprofessionnel instaurant « la complémentaire santé pour tous » basée sur les contrats dits « responsables » ; la réforme de ces dits contrats « responsables » réduisant à la portion congrue le panier de soins des Français, leur liberté de choix de leur assurance santé complémentaire, tout en en rendant l’ensemble des cotisations imposables ; la loi Le Roux autorisant les réseaux de soins pour les actes pris en charge de façon minoritaire par l’assurance maladie. Replacée dans ce contexte, la volonté du législateur paraît être la promotion d’une régulation, d’un contrôle des pratiques et des comportements.

Contrôle des pratiques par la mise en place de référentiels par la seule Haute Autorité de Santé, par la promotion d’un exercice regroupé au sein de maisons pluridisciplinaires dont les contraintes organisationnelles en elles-mêmes paraissent devoir justifier une délégation de tâches – et donc de responsabilité – sous le seul angle technocratique sans aucune concertation avec les professionnels concernés, par la mise en place de contraintes aussi économiques qu’idéologiques comme en témoignent par exemple la notion de « bénéfice raisonnable », la dégressivité tarifaire du PLFSS 2015, le conditionnement du maintien, du renouvellement ou de l’octroi d’autorisations administratives à certaines activités comme les urgences.

Contrôle des comportements par les conditions d’accès et de bénéfice pour les patients à une généralisation du tiers-payant par l’acceptation de toute substitution générique, du prélèvement des franchises directement sur le compte courant, sans que les modalités tant de cette dispense généralisée et intégrale de l’avance de frais ou de prélèvement des dites franchises ne soient définies.

De cette perspective de la relation de soins, déniant l’indépendance professionnelle et dénaturant ipso facto la responsabilité même des professionnels de santé au premier rang desquels les prescripteurs que sont les médecins, aliénant la liberté de choix des patients, assurant la promotion d’une relation standardisée, normée, tayloriste voire stakhanoviste de la relation de soin, c’est une société en souffrance, tourmentée qui se voit offrir par son gouvernement une approche relevant tant du monde orwellien de 1984, pour le « meilleur des mondes » de Huxley.

Cette vision peut être illustrée par le seul fait qu’une loi dite de « modernisation » du système de santé n’aborde non pas l’ensemble de ses composantes, notamment de gouvernance (si ce n’est pour en accroitre encore plus les pouvoirs), mais quasi exclusivement « l’efficience du système de soins ».

Cette vision peut être corroborée par les Santeclair Chir Ortho réseauxcommunications contemporaines sur le big-data et les données de santé, le trans-humanisme et la médecine prédictive, les possibilités de la génétique considérées sous le seul angle financier, économique voire commercial (offensive des GAFA par exemple), ou, plus concrètement à ce jour, l’offensive de plateforme comme Santéclair pour la création de réseaux de chirurgie orthopédique.

Nous sommes ici bien loin de l’humanisme sensé alimenter les qualités princeps de l’art médical et de son exercice.

Pouvons-nous en conscience jeter la pierre aux seuls politiques dans cette situation ?

Ne sommes-nous pas arrivés à cette situation aussi par l’abandon, l’ignorance ou le désintérêt de la profession, de nos professions médicales et paramédicales pour ces aspects pourtant si fondamentaux de notre art de soignant ? L’étude de la vie conventionnelle récente nous incite à poser ces questions qui dérangent mais demeurent malheureusement sans réponse depuis plusieurs décennies. Le morcellement syndical et l’incapacité de réunir l’ensemble des sensibilités autour d’une même table pour un travail constructif en sont probablement à la fois la conséquence et la cause.

Est-il licite, compréhensible, raisonnable, logique, cohérent que la représentativité de la profession médicale demeure dans sa bicéphalie entre une dimension ordinale d’une part, syndicale d’autre part, chacune jalouse de son pré carré ? Peut-on légitimement et en conscience affirmer pouvoir défendre une profession en distinguant ses aspects organisationnels de ses valeurs essentielles (au sens étymologique du terme) ? Cette schizophrénie pourrait expliquer que dans une situation de profonde et complète remise en cause des fondements bimillénaires de la relation de soins, l’axe de défense ne soit que sous un angle quasi exclusif pécuniaire, de revalorisation tarifaire, relevant de considérations corporatistes et matérielles bien loin des dimensions éthiques et déontologiques du débat ouvert.

Je partage pleinement l’analyse d’Eric Favereau, publiée dans Libération en date du 22 décembre 2014 (http://www.liberation.fr/societe/2014/12/22/l-etat-et-les-medecins-se-cherchent-le-pouls_1169025) :

« Le monde de la santé souffre d’un manque d’interlocuteurs solides. Les syndicats de médecins sont enfermés dans des logiques de position d’un autre temps et représentent peu les nouvelles générations. L’impasse est donc réelle. »

Je fais le vœu que 2016 puisse être l’année de l’émergence d’une réelle représentativité de la profession dans toutes ses dimensions (ordinales et syndicales), dans toutes ses sensibilités, représentativité au-delà du jeu de postures et à la hauteur de nos valeurs, de notre valeur.

Je fais le vœu que les médecins, comme l’ensemble des professionnels de santé, retrouvent leur juste place dans le débat, dans la société, dans l’évolution d’un système de santé qui ne doit être une fin en soi mais bien être au service de nos patients, dans le respect des valeurs essentielles que nous leur devons : indépendance, liberté de choix, secret médical.

Je fais le vœu que nous puissions alors encourager les jeunes à nous suivre dans ces voies professionnelles, que nous puissions leur garantir une médecine en progrès constant fidèle à ses valeurs.

En cette aube de 2016, je fais le vœu que nous restions tous fidèles à notre engagement, à notre serment et, qu’à ce titre, nous trouvions tous la force et l’énergie de nous investir réellement dans l’avenir de notre profession, en prenant chacun nos responsabilités dans les débats ouverts ou à venir. Rappelons nous qu’un syndicat n’est que le mandataire de chacun de ses adhérents et électeurs.

En cette aube de 2016, je fais le vœu d’une confraternité ayant recouvré ses statuts, ses valeurs, ses principes au profit de nos patients et de nos concitoyens.

En cette aube de 2016, à la veille de la constitution des URPS nouvellement élue, à la veille de négociations conventionnelles, je fais le vœu que nous puissions proposer et construire, ensemble, l’avenir de la santé des français et de nos exercices dans le respect sans cesse réaffirmé de ces valeurs.

Il en va de notre responsabilité, il en va de notre respectabilité.

Bien confraternellement et amicalement,

Dr Eric Blondet

Lettre ouverte à ceux qui voudront bien la lire …

Les attaques de vendredi relèvent d’une barbarie inouïe, expression d’une haine aveugle d’un autre âge. Au regard de la personnalité de ceux qui en revendiquent la responsabilité, au regard de leur diatribe habituelle, cette haine revêt les oripeaux d’une religion, d’une foi instrumentalisées pour mieux se diriger contre « les croisés ». Il ne m’appartient pas de commettre ici la moindre tentative de compréhension, ne serait ce d’analyse de l’irrationnel meurtrier. J’y vois surtout une volonté délibérée d’abattre une civilisation porteuse de valeurs.

Valeurs de respect et de tolérance, d’indépendance et de liberté ; de la juste reconnaissance de l’autre naît une société apaisée.

Le combat contre la loi dite de « modernisation » du système de santé repose sur des valeurs similaires.

Les médecins et professionnels de santé libéraux se sont mobilisés, encore une fois, à l’aube de ce 13 novembre, pour défendre ces valeurs.

Les médecins et professionnels de santé libéraux se sont mobilisés, encore une fois, en cette tragique soirée du 13 novembre, au nom de ces valeurs, mais également de ce don de soi qui les nourrit : soigner tous, en toutes circonstances. Ou pour reprendre les prescriptions du Baron Percy au chirurgiens de la Grande Armée (1811) :

« Allez où la Patrie et l’Humanité vous appellent ; soyez-y toujours prêts à servir l’une et l’autre et, s’il le faut, sachez imiter ceux de vos généreux compagnons, qui, au même poste, sont morts, martyrs de ce dévouement intrépide et magnanime qui est le véritable acte de foi des hommes de notre état. »

Et c’est bien sur le territoire national, au cœur de notre capitale, qu’ils ont été appelés par l’une et l’autre à remplir leur devoir.

Au delà de l’indicible, de l’inconcevable, au delà de l’empathie envers les victimes, leurs familles, leurs amis, au delà de mon incommensurable respect pour tous ceux qui se sont mobilisés et se mobilisent encore sans compter, soignants et force de l’ordre, mais également ceux dont on ne saura jamais les noms du fait de leur engagement au service de notre sécurité, le temps est au deuil. Celui des disparus, celui aussi d’un changement profond de notre quotidien, de notre société, de notre avenir immédiat au regard des mesures exceptionnelles prises par le Chef de l’État.

Le temps est au respect, au silence, au recueillement.

Le temps est aussi à la réaffirmation de nos valeurs essentielles et fondamentales face à la barbarie, à l’obscurantisme, au fanatisme.

L’État d’urgence décrété renforce les pouvoirs de police des autorités civiles. Cette mesure de sauvegarde nous engage, chacun, à redéfinir ses priorités, ne serait-ce par la restriction de certaines libertés individuelles et l’interdiction des rassemblements.

Nous avons su vendredi définir nos priorités, et prendre nos responsabilités.

Nous continuerons avec dignité, fermeté et conviction.

Au delà de l’effroi, de la souffrance, de l’intense émotion qui nous ont été infligés, ne nous abaissons pas dans des polémiques indignes. Je comprends les questionnements de certains, mais n’en approuve ni la forme, ni la temporalité ; la réaction dans l’urgence et l’instant est toujours disproportionnée.

A l’heure où nos valeurs et celle de notre société sont attaquées comme jamais, la priorité me paraît être au renforcement de notre cohésion en tant que peuple et Nation.

En corollaire, la loi de « modernisation » du système de santé paraît à la fois bien dérisoire dans son aspect « prioritaire » et bien d’importance dans les réformes sociétales qu’elle porte. Il paraitrait indécent de poursuivre son processus législatif dans un contexte où le débat public se trouve de facto contraint. Réformer un des piliers de la société alors même que cette dernière se trouve sous le feu ennemi serait il responsable ? Quelle serait donc l’urgence de cette réforme du système de santé dans le contexte actuel ?

Les professionnels de santé libéraux ont su prendre leurs responsabilités et attendent de leur ministre de tutelle qu’elle sache garantir un processus législatif démocratique bénéficiant des conditions d’une liberté d’expression rétablie en ajournant ce dernier.

Docteur Eric Blondet

Le DMP, ou la « Démocratie sanitaire » par la Manipulation des Patients

« Tous les affiliés à la Sécurité Sociale auront la possibilité de créer leur dossier médical personnel (DMP) d’ici fin 2016 sans forcément passer par leur médecin traitant. »

Dans son édition du Jeudi 17 Septembre 2015, HOSPIMEDIA rapporte l’annonce faite par Yvon Merlière, Directeur du projet DMP à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, lors de la 5ème conférence santé connectée organisée par Les Echos. Lors de l’entretien accordée au site d’information, ce dernier précise qu’il s’agit d’une « demande des usagers, notamment du Collectif Interassociatif sur la Santé » et que l’objectif est « que les patients soient maîtres » de cette création de DMP.

  • La création de leur DMP sera systématiquement proposée aux usagers lors de la connexion à leur espace ameli.fr.
  • Une fois le consentement signé, l’existence du DMP du patient sera spécifiée sur sa carte vitale, permettant à tous les professionnels de santé d’en être informés informés et de pouvoir l’alimenter.
  • Une intégration du logiciel de création du DMP aux bornes en libre-accès est en cours d’étude.
  • Un travail d’intégration aux logiciels métiers serait en cours.
  • La mise en œuvre et l’alimentation du DMP ferait l’objet d’une rémunération sur objectif de santé publique pour les professionnels de santé.

Ainsi, avant même que la loi dite « de modernisation du système de santé » n’ait achevé son parcours législatif, ne soit promulguée, et ses décrets d’application publiés, la CNAMTS prend les devants et devance les attentes administratives. Il est intéressant ici de souligner les relations de ce haut dignitaire de la CNAMTS, avec Alain Cordier, éponyme du rapport d’élaboration d’une « stratégie nationale de santé », doctrine de cette même loi. Au maître mot « EFFICIENCE » répond une logique de parcours de soins et de rémunération sur objectifs.

Le CISS est-il un organisme réellement « représentatif » des « usagers » ?

Le CISS est présidé par Danièle DESCLERC-DULAC (1), ancienne directrice adjointe de la CPAM du Loiret (2). Son trésorier est René MAZARS (3), Vice-Président de la Mutualité Française de l’Aveyron.

Le budget du CISS repose à 87% sur des fonds publics (Direction générale de la santé, CNAMTS, …) et seulement 1% de cotisations des associations de patients.

La question du conflit d’intérêt est claire et le CISS fait figure de caution des patients à une politique de santé uniquement menée par des administrateurs qui participent activement à son financement et sa direction. On ne s’étonnera dès lors pas des déclarations de certains représentants de cet organisme envers les professions de santé (ex : Christian Saout, président du CISS, sur France Info, 10/02/2010).

S’il nous parait indispensable que les patients, terme à nos yeux préférable à celui d' »usagers », participent pleinement aux débats sur le système de santé, la crise qu’il traverse et les solutions à proposer, nous souhaiterions que leur voix soit portée avec conviction et sans suspicion d’une éventuelle manipulation.
Les patients souhaitent une meilleure communication entre les soignants amenés à les prendre en charge, les médecins aussi ! Alors que le DMP soit mis en oeuvre par les médecins, les sociétés savantes tant de médecine générale que de spécialités.

Manipulation et Omission

La manipulation devient manifeste lorsque l’on prête attention à ce qui est proposé :

  • les patients sont invités à prendre l’initiative de création d’un dossier médical baptisé ici de « PERSONNEL » et appelé à devenir « PARTAGÉ » dans la loi de Marisol Touraine,
  • le lien avec la carte vitale, et donc le dispositif de mise en œuvre du Tiers-Payant, est ici explicitement évoqué.

Sous couvert d’optimisation de l’échange d’informations entre professionnels de santé intervenant dans leur prise en charge, les patients sont en fait invités, sollicités, à ouvrir eux-mêmes l’accès à leurs données de santé par leur assureur complémentaire santé, c’est à dire à renoncer au respect de la confidentialité des informations les concernant.

Rappelons que la responsabilité de développement d’une solution technique est donnée à un GIE d’assurances complémentaires santé pour répondre aux vœux présidentiels

Rappelons que la loi dite « de modernisation du système de santé » entend redéfinir un Dossier Médical Partagé (article 25):

  • dont la conception et la mise en œuvre seraient transférées à l’Assurance Maladie,
  • qui serait effectivement alimenté, une fois créé avec le consentement des patients, par les professionnels de santé,
  • dont l’alimentation ne serait soumise qu’à une obligation d’information et une possibilité de refus sur « MOTIF LÉGITIME » du patient (modification de l’article L.1111-8 par le 4° de l’article 25),
  • dont la mise en œuvre est une condition pour bénéficier du Tiers-Payant (4),
  • dont l’accès est ouvert SANS RÉSERVE à l’ensemble « des professionnels de santé et NON professionnels de santé intervenant dans le parcours de soins du patient ».

Contournement déontologique et éthique

Les professionnels de santé et particulièrement les médecins sont également sollicités. La proposition d’une rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) n’est autre qu’une tentative d’achat de leur assistance à enfreindre deux des piliers de la déontologie médicale : le secret médical (article 4 du code de déontologie, article R.4127-4 du code de la santé publique) et l’indépendance professionnelle (article 5 du code de déontologie, article R.4127-5 du code de la santé publique).

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins s’était déjà inquiété de cette ingérence administrative dans la relation de soins lors dans son avis sur la convention en date du 15/09/2011 : « Le Conseil national s’était opposé dans le cadre du CAPI au principe d’un intéressement financier du médecin aux résultats, au motif notamment que la relation de confiance entre le médecin et le patient risquait d’en être affectée. Les patients, en effet, peuvent de se demander si le médecin n’a pas agi en fonction 10 Conseil national de l’Ordre des médecins – 14/09/2011 non de leur intérêt mais de l’intéressement. Le CNOM reçoit d’ailleurs des courriers de patients en ce sens. » (5, pages 9-10).

Démocratie (sanitaire) galvaudée par la Manipulation des Patients …

Voilà bien la réalité que semble couvrir cette annonce anticipant une loi dite « de modernisation du système de santé » !

En remplissant mon DMP aujourd’hui, moi, PATIENT, je donne demain à ma complémentaire santé accès à mes données de santé.

En remplissant le DMP, moi, MÉDECIN, je donne aux complémentaires santé accès aux informations recueillies au cours de mon exercice.

Voilà ce que propose la CNAMTS dans cette annonce, en écho aux réformes de santé portées ces dernières années.

Voilà précisément l’inacceptable !

Pourquoi la loi de « modernisation » du système de santé nous parait inacceptable …

La loi dite de modernisation du système de santé a donc été présentée à l’Assemblée Nationale en procédure accélérée. Après un passage en commission des affaires sociales, le texte et les amendements retenus sont présentés en lecture à l’Assemblée ; c’est une analyse de ce texte, voté le 14 avril 2015, qui est ici proposée.

Dans le cadre de la procédure accélérée, il sera adressé au Sénat pour passage en commission des affaires sociales puis en chambre. Il est attendu qu’en l’état, ce texte ne soit pas voté ou profondément amendé. Une telle disparité entre les textes menant dès lors à la tenue d’une commission paritaire entre députés et sénateurs, statuant très probablement sur l’absence de compromis possible.

C’est donc le texte tel que voté à l’Assemblée Nationale qui sera soumis au vote en retour à l’Assemblée, sans amendement ni discussion dans le cadre d’une procédure accélérée.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les raisons et les questions soulevées par une telle précipitation dans l’adoption d’un texte de « refondation » du système de santé pour relever des « défis majeurs ». (http://www.assemblee-nationale.fr/14/projets/pl2302.asp).

On peut avoir une lecture systémique et technique de cette loi, une lecture du point de vue de chaque concerné – patients, médecins, professionnels de santé, citoyens -, une lecture économique, mais, comme toute loi, il s’agit bien plus pour nous de considérer ici quel peut être l’esprit de cette loi, le paradigme proposé, l’objectif du législateur, le modèle attendu et son impact sur la relation de soin et l’exercice de notre art.

Généralisation du tiers-payant et dossier médical partagé : des praticiens sous contrainte, des patients sous contrôle

La mesure la plus emblématique, du moins dans l’impact médiatique et le discours officiel, est probablement la généralisation du tiers-payant, défini comme « la dispense d’avance des frais » ; par cette mesure « les français n’auront plus à payer directement le professionnel de santé » selon Marisol Touraine. Cette mesure devrait, pour être précis, s’intituler « généralisation du tiers-payant intégral » :

  • Généralisation car il s’agit d’étendre une pratique, une facilité de trésorerie déjà mise en œuvre pour les plus démunis (CMU, ACS, AT, mais également à la discrétion du médecin dans le cadre de son colloque singulier avec son patient) à l’ensemble des assurés sociaux.
  • Intégral car concernant tant la part obligatoire (couverte par l’assurance maladie) que la part complémentaire

Au delà des arguties techniques (la question du guichet unique d’affacturage n’est pas abordée, seul un « flux unique » de paiement est prévu dans la loi) et démagogiques (« il s’agit d’une mesure de justice sociale » que de supprimer l’avance de frais au moins démunis …), le recouvrement des franchises est un point crucial du coût de cette mesure : leur suppression ayant fait l’objet d’un projet de loi déposé au Sénat en janvier et rejeté en mars, la solution retenue est donc le prélèvement directement à la source, sur le compte courant des assurés. Une telle autorisation de prélèvement sur son compte par l’assuré est une condition pour bénéficier du tiers-payant.

Parmi les autres conditions pour les patients, il faut noter l’obligation d’acceptation de substitution au profit des génériques …

En corollaire de cette obligation pour le patient d’autoriser le prélèvement des franchises directement sur son compte, la loi de santé prévoit le prélèvement par l’assurance maladie des sommes jugées indues, trop perçues ou à devoir suite à une sanction directement sur les prestations à venir du praticien concerné.

Le pendant de cette mesure hautement médiatique est la création d’un « dossier médical partagé », partagé avec « l’ensemble des acteurs professionnels de santé et NON professionnels de santé, du domaine social et médico-social » intervenant directement dans la prise en charge du patient. Ce dossier est non seulement conçu, géré et mis en œuvre par l’assurance maladie, mais également alimenté par cette dernière des différentes prises en charge effectuées.

En pratique, chaque assuré social se voit attribué un numéro identifiant national de DMP ; l’ouverture de ce DMP repose sur le consentement initial de la personne concernée qui ne peut cependant par la suite refuser son alimentation « sauf par opposition exprimée pour motif légitime » ; une fois créé, le consentement du patient n’est donc pas recherché bien qu’il doive être informé de la mise à jour de son DMP.

Dans la perspective de la généralisation du tiers-payant, il apparaît dès lors que le DMP soit l’outil de facturation dédié et indissociable. La loi prévoit dès lors une extension d’accès aux informations notamment médicales à l’ensemble des intervenants dans la prise en charge des patients, donc des assureurs complémentaires privés, obligatoires et, le cas échéant, facultatifs. La préservation du secret médical au regard de tiers est effectivement affirmée, mais les assureurs complémentaires entrent de facto dans le cercle du secret médical partagé.

Les informations recueillies via le DMP permettent dès lors un suivi « vertical » des consommations de santé d’une personne, et « horizontal » des pratiques et du profil des dépenses engagées par un professionnel de santé pour une pathologie donnée.

Ces informations participeront dès lors à l’évaluation de « l’efficience » des pratiques et des « parcours de santé », concept renforcé dans la loi par les amendements apportés en assemblée nationale. Le rapport CORDIER, qui définit la doctrine de la loi de santé, présente cette « efficience » des pratiques comme un possible objectif de santé publique ouvrant dans droit à rémunération sur objectif (dans un premier temps …).

Un système centralisé

Cette « efficience » est appréciée au regard d’objectifs de dépenses et « d’économies » définis par le ministère de la santé et celui en charge de l’assurance maladie et faisant l’objet d’une « convention entre l’État et l’assurance maladie », déclinés au niveau régional par les agences régionales de santé dont les directeurs généraux s’engagent contractuellement.

Ces derniers sont appelés à définir les contrats territoriaux de santé, proposés à chaque professionnel, centre ou maison de santé, contrats élaborés en association avec les représentants locaux des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaires. La notion d’engagement sur des objectifs individualisés notamment quant à « l’amélioration des pratiques » n’est plus explicite dans le texte actuel ; par contre, la Haute Autorité de Santé reste en charge de l’élaboration de « listes de médicaments à utiliser préférentiellement » et « des pratiques les plus efficientes ».

La formation initiale se devra dès lors être « en adéquation avec les fonctions futures » des professionnels de santé, alors que les centres hospitaliers universitaires se voient confier la responsabilité de la gestion de la démographie médicale et de la démarche pédagogique du développement professionnel continu.

Les agences régionales de santé se voient par ailleurs attribuer la responsabilité de la permanence des soins et doter des outils nécessaires à la régulation des installations par notamment un conventionnement conditionnel en fonction de la zone d’installation choisie au regard des priorités définies dans le schéma régional de santé.

Dans ce cadre du schéma régional de santé, la promotion d’un exercice regroupé au sein de « communautés professionnelles de territoire », « d’équipes de soins de premier recours », de maisons ou centres de santé atteint son paroxysme : à défaut d’initiatives des professionnels concernés, l’ARS est en mesure de contraindre ces derniers à adopter de tels modes organisationnels. Un tel exercice regroupé doit par ailleurs reposer sur un projet médical agréé par l’agence régionale de santé au regard des objectifs opérationnels du projet régional de santé. La notion de zonage, de répartition homogène de l’offre ouvre la perspective corollaire d’une « carte sanitaire » où le patient pourrait rapidement se voir « abonné » à un centre ou une maison de santé selon son lieu de résidence ; il s’agit au mieux d’une restriction, au pire de la fin du libre choix par le patient de son médecin.

Les établissements publics de santé et les praticiens qui y exercent sont appelés à se regrouper au sein de groupement hospitalier de territoire, autour d’un projet médical commun validé par l’ARS, notamment en terme de regroupement, transfert, développement d’activités de soins ou d’implantation de matériel lourd, témoignant de l’érosion supplémentaire des commissions médicales d’établissement.

Les établissements privés de santé peuvent, sous conditions de contractualisation notamment au regard de tout ou partie des pratiques tarifaires des praticiens qui y exercent, être partenaires de ces GHT. Tous sont cependant tenus d’adresser leur compte d’exploitation à l’ARS à fin d’évaluation d’un éventuel bénéfice « déraisonnable » qui justifierait du reversement des primes conventionnelles (PDSES par exemple).

Chaque GHT est « abonné » à un centre hospitalo-universitaire de référence en charge notamment, en lien avec l’ARS, de la gestion de la démographie médicale régionale, de la formation initiale et continue.

Cette centralisation concerne également l’information de la population en santé, par une plateforme gérée et mise en œuvre par le ministère de la santé en partenariat avec l’assurance maladie.

Le modèle de système de santé ainsi proposé repose donc bien sur un asservissement de l’indépendance professionnelle des médecins à des objectifs économiques appréciés sous le seul angle des dépenses, et une restriction de la liberté de choix des patients.

Une ingérence administrative à tous les échelons, même les plus intimes

Cette ingérence de l’État et de son administration s’étend jusque dans une certaine forme de contrôle des consciences.

Ainsi de la suppression de l’autorité parentale s’agissant de la « santé sexuelle » des mineurs de plus de 15 ans, sans considération aucune pour une cellule familiale parfois en situation de précarité sociale, de souffrance personnelle, de déliquescence cognitive et pédagogique, mais aussi parfois pouvant se révéler être le premier refuge pour retrouver un cadre propice à affronter une telle situation et ses enjeux.

Ainsi de la préemption par consentement de principe des organes, sans aucune considération pour les souhaits, croyances, convictions du défunt et de son entourage, excepté un refus anticipé par voie de registre dématérialisé.

Ainsi de la préemption des données de santé de chacun par l’intermédiaire des organismes d’assurance maladie.

Ainsi de la suppression de la clause de conscience concernant l’interruption volontaire de grossesse, amendement finalement rejeté à la demande du ministère non pas pour reconnaître une quelconque conscience aux professionnels concernés mais pour éviter d’envenimer une relation avec ces derniers pour le moins conflictuelle (http://sante.lefigaro.fr/actualite/2015/03/17/23523-ivg-vers-suppression-delai-reflexion).

Par de nombreux aspects, la loi de santé prétend proposer une modernisation d’un système de santé où l’instrumentalisation des corps et des soins et l’ingérence dans les aspects les plus intimes, parfois les plus ultimes, de la vie de chacun semblent atteindre un paroxysme, au nom de la création d’un « droit à la santé ».

En conscience, tant qu’il en est encore temps, l’opposition à la loi de santé ne saurait être une affaire de corporatisme, d’« injustice sociale » mais bien un devoir de médecin fier de ses valeurs déontologiques, garantissant à ses patients liberté de choix et stratégies de prise en charge au seul regard de sa conscience et des données actuelles de la science.

Plus que jamais François Rabelais est d’actualité et nous nous devons, nous devons à nos patients et concitoyens de garder à l’esprit que « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme ».

CHRONIQUE DES TEMPS OBSCURS – Jeudi 29 Janvier 2015

Il y a un an, nous saluions 2014 dans le constat d’une coercition à l’égard du secteur libéral de notre système de santé et force est de constater que l’année qui s’achève comme celle qui débute confortent nos craintes.

Coercition envers les médecins libéraux d’abord :

Coercition envers les établissements privés ensuite :

Etatisation de la santé, enfin, par un projet de loi santé que nous avons déjà eu l’occasion de présenter ici. Cette analyse avait été menée sur le projet de loi tel que diffusé durant l’été et accessible . Le texte déposé à l’Assemblée Nationale après sa validation en conseil des ministres le 15 Octobre 2014 apporte certaines modifications, dont une notable pour ceux qui avaient encore des doutes : la pratique du tiers-payant concernera bien la part complémentaire dès lors que l’assurance complémentaire du patient mettra à disposition un tel outil (article 17/18).

Cette modification, pour « anodine » qu’elle puisse paraître, consacre le rôle joué par les organismes complémentaires dans le financement des soins, mais également dans la conception de ce financement portée par ce projet de loi. Non seulement une telle rédaction évacue toute notion de « guichet unique » telle que proposée par certains syndicats de médecins, mais entérine surtout la scission entre la part obligatoire et la part complémentaire du financement des actes, à charge probablement pour les praticiens d’en assurer la facturation adéquate. Une question reste en suspens : quel sera le recouvrement des différentes franchises dans un tel dispositif (1,5 milliards d’euros) ?

Cette volonté de généralisation d’un tiers payant INTEGRAL (part obligatoire et par complémentaire) doit être par ailleurs considérée dans la perspective de l’ensemble de ce projet de loi qui prévoit :

– de mandater la Haute autorité de santé pour établir « une liste des médicaments utilisés préférentiellement et des pratiques les plus pertinentes » (article 34/35).

– la mise en place d’une contractualisation entre les professionnels de santé concernés et les agences régionales de santé sur des objectifs définis en accord avec les caisses primaires d’assurance-maladie. (Article 40/41).

Les mobilisations de ce début d’année ont permis d’apprécier le degré de mobilisation de la profession, la place et le rôle de la médecine libérale dans le système de santé français (comme en ont témoigné les nombreux retours de régulations, services d’urgence, hôpitaux sous tension, à lire ici, ou ). Depuis sa tour d’ivoire, Marisol Touraine brilla par son mépris et son déni scandé.

Les interventions du président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, le 13 novembre puis le 12 décembre 2014, ont probablement participé à l’annonce par Marisol Touraine de la constitution de 6 groupes de travail le 20 janvier 2015 « pour faire évoluer le texte avant son passage au parlement »…

Il est ici intéressant de constater, sans préjuger de l’avenir :

  • que cette annonce s’inscrit dans la lignée de précédentes déclarations ministérielles annonçant le passage au parlement du texte en procédure accélérée, témoignant d’une précipitation pour le moins curieuse pour un texte et une réforme présentés comme « une réforme en profondeur » de notre système de santé …
  • que l’intitulé même de ces groupes de travail valide de facto la généralisation du tiers-payant intégral pour n’en aborder que les aspects pratiques
  • et qu’au-delà, la segmentation de ce projet de loi copieux permet de mieux écarter tout débat quant à l’esprit de la loi …

La vision d’ensemble reste extrêmement inquiétante pour ceux qui se sentent quelque peu attachés aux valeurs essentielles de la pratique médicale que son la liberté de choix par le patient de son praticien, l’indépendance professionnelle, les deux pieds d’une confiance mutuelle indispensable à une relation de soin de qualité.

Gageons que cette séquence ne soit une nouvelle pantomime orchestrée par la Marquise de Ségur …

CHRONIQUE DES TEMPS OBSCURS – Lundi 29 décembre 2014

A 5 jours du début de la cessation d’activités des médecins généralistes et spécialistes, en signe de refus du projet de loi santé, force est de constater la surdité à défaut de mutisme, du ministère de la santé. N’en déplaise à Marisol Touraine et son administration, grande prêtresse de la méthode Couée à la sauce « tout va très bien Madame la Marquise », la presse quotidienne régionale se fait l’écho des conséquences pratiques pour les français de ce mouvement, aujourd’hui grossi des forces de SOS Médecins et l’on peut déjà lire des témoignages de saturation des structures hospitalières si chères à notre ministre.

Ce mouvement est historique, nombreux sont ceux qui ont souligné l’importance de cette mobilisation, en ce qu’il fédère l’ensemble des composantes de l’offre de soins communément appelée « libérale ». Historique aussi, probablement, par cette obstination du ministère à refuser de prendre en considération ce que les acteurs de terrains, les médecins « de la base » expriment : le refus pur et simple d’une médecine administrée, normée et sous contraintes comptables.

LE PROJET DE LOI SANTE :

Le projet de loi de santé porté par Marisol Touraine et son administration est également historique : en consacrant un droit opposable à la santé, rendant collective la prise en charge des conséquences financières et sociales de la maladie, ce projet de loi décline une politique nationale de santé centralisée, aux seuls objectifs comptables, abrogeant toute notion de missions de service public, aliénant secret médical et indépendance professionnelle, conditionnant installation et rémunération des actes à des objectifs de réduction des dépenses de santé.

Ce projet de loi étatise le soins, privatise un peu plus son financement : après avoir été introduite à la table conventionnelle, l’UNOCAM se voit offrir une place de choix dans la définition des objectifs individualisés des contrats proposés aux acteurs par les ARS, en concertation avec les organismes d’assurance maladie obligatoires et complémentaires.

L’ensemble de ces dispositions est à inscrire dans la perspective :

  • d’un rapport CORDIER, production technocratique par excellence maniant la sémantique énarchienne à un niveau inégalé : des producteurs de soins au profit d’usagers qu’il conviendrait de former, en passant par des praticiens pivot de coordination à l’efficience élevée au rang de ROSP ;
  • d’un accord national interprofessionnel instaurant « une mutuelle pour tous », en fait une complémentaire santé obligatoire, négociée par branche professionnelle (l’adhérent doit suivre le choix de son employeur), reposant sur des contrats responsables toujours plus chers, au panier de soins toujours plus congrus, avec au passage l’inclusion des cotisations patronales au revenu imposable des salariés ;
  • d’une réforme des contrats responsables avec plafonnement différencié des prises en charge.

Ainsi chaque salarié se verra imposé une complémentaire santé, aux cotisations débridées, aux prises en charge plafonnées, cotisant toujours plus pour une prise en charge toujours moindre.

Ce projet de loi est une OPA hostile sur la santé des français : par la mise en place d’un Dossier Médical Partagé, d’un répertoire national avec identifiant, géré par les organismes d’assurance maladie, l’ensemble des données médicales, sociales, médico-économiques d’un patient seront accessibles aux assureurs obligatoire et complémentaires dans le cadre d’un « renforcement de l’alignement stratégique entre Etat et assurance maladie ». Non seulement l’indispensable confidentialité disparaît, mais seuls les actes dûment inscrits dans ce DMP seront pris en charge; ainsi l’inscription et donc le renoncement au secret deviennent une condition indispensable aux soins. Au nom de la « gestion de risque », les organismes d’assurance maladie (complémentaires ou non) auront tout loisir de suivre les dépenses engagées par un adhérent, d’apprécier et de calibrer les éventuelles souscriptions et garanties ultérieures de ce dernier ; du moins n’est il prévu aucune garantie d’utilisation de ces données, de préservation des droits des patients et adhérents, ni même de mécanismes de contrôle et de régulation de l’évolution des cotisations afférentes.

POINT DE SITUATION :

Le mouvement est d’ampleur comme en attestent les articles et témoignages notamment de la presse quotidienne régionale. Les revendications se clarifient : le retrait de ce projet de loi est le pré-requis à toute discussion quant à l‘avenir d’une système de santé à l’agonie.

Il est heureux de voir s’estomper de ce paysage l’éternelle revendication d’une hypothétique revalorisation du C, lettre clé de la consultation dans la nomenclature de la caisse d’assurance maladie, revalorisation par ailleurs systématiquement balayée par la ministre d’un revers aussi hautain que méprisant dont elle a le secret. Car la valeur du C n’est qu’un barème assurantiel, qui n’a par ailleurs pas évolué comme l’ensemble des autres actes depuis nombre d’années.
Revendiquer la revalorisation du C ne relèverait pas d’un combat sur la rémunération mais bien plus sur la qualité de prise en charge des français, si le jeu conventionnel n’avait enfermé de trop nombreux confrères dans une grille tarifaire indécente et déconnectée de toute réalité économique de pratique.

Pourquoi alors le revendiquer à 25 euros ?
25 euros de 2013, selon l’INSEE, correspondent au pouvoir d’achat de 20,08 euros de 2000.
25 euros représentent à peine 50 % de la valeur moyenne de la consultation médicale en Europe.
Alors que le reste à charge en France est le moins élevé de l’OCDE, est stable depuis plusieurs années, dans un pays parmi les plus dépensiers en santé (12% du PIB, 2nd après les Etats-Unis) mais des moins généreux avec ses professionnels !

La situation actuelle est en fait un énième bégaiement de l’histoire.
Alors que l’état et le parlement constataient en 1980 que l’assurance maladie « ne pouvait faire face à l’évolution des coûts d’une pratique de qualité » et « afin de garantir la pérennité économique de cette pratique », il était créé le secteur 2 et en corollaire le marche de l’assurance complémentaire santé et de la mutuelle santé; en 2012, au nom de l’accessibilité financière, sacrosaint mensonge d’Etat si l’en est, au lieu de reconnaître l’impéritie des assureurs à assumer leur devoir, malgré une évolution constante des cotisations complémentaires d’en moyenne 7% par an entre 2000 et 2010, les conditions sont réunies pour créer un marché de la sur-complémentaire. Malakoff Médéric ne s’y est pas trompée, communiquant depuis octobre à l’endroit des employeurs sur des offres tout en un « contrats responsables ET sur-complémentaires ».

La vision d’ensemble reste claire pour la profession : le projet de loi de santé consacre la toute administration centrale du soin, la privatisation de son financement, balayant les fondements même d’une pratique médicale de qualité, qu’elle soit « libérale », « salariée », « spécialisée », « généraliste », « de secteur 1 » ou de « secteur 2 ».

Et c’est bien le rejet de ce modèle relevant d’un colbertisme effréné que rejettent en masse les médecins. La surdité ostentatoire et le déni prosélyte de Marisol Touraine ne feront que renforcer ce rejet.

Le mouvement de cessation d’activité des médecins généralistes à fragiliser semble t il les capacités d’accueil des régulations, SOS médecins se joint ce jour au mouvement ; lundi prochain, les spécialistes de plateaux techniques et les établissements cesseront également leurs activités.

Ce mouvement est historique car chacun met dans la balance son équilibre financier et sa trésorerie, en conscience.

Il se poursuivra pour que cette prise de risque, à la hauteur de l’affront fait à la médecine, n’ait pas été vaine. Le système ne fonctionne actuellement que sur le bon vouloir des professionnels ; qu’en sera t il si les syndicats, tous les syndicats coordonnent un arrêt des télétransmissions, des « procédures dématérialisées » ? il est à parier que les caisses d’assurance maladie s’apprêteraient alors à un sérieux NERVOUS BREAKDOWN.

Rappelons que la CPAM de Charente maritime s’engage à rembourser les soins en trois semaines ; dont acte ! Préparons nous une trésorerie de trois semaines, différons les encaissements de trois semaines. Mais à la fin, si le patient n’est pas remboursé, il s’agira bien d’une défaillance de l’assureur !

CPAM Charente délai rbst

2014 … Bonne année ?

2013 s’achève … Cette période hivernale est traditionnellement celle des longues veillées, et aussi loin que nos mémoires collectives nous mènent, celle des réunions familiales, trans-générationelles, des bilans, des aspirations et des résolutions.

En matière de santé, cette fin d’année est exemplaire : de l’avènement des réseaux de soins, paradigme d’un nouveau concept de la relation de soin dont le caractère commercial se trouve renforcé, à la première implantation d’un cœur artificiel, nous assistons finalement à la confrontation du pire et du meilleur du génie humain.

Le pire … Nous avons eu ici l’occasion d’exprimer nos craintes et de proposer une analyse des orientations imprimées à ce que d’aucuns appellent désormais la politique de santé : nous avons assisté depuis un an à la mise en place d’outils coercitifs des professionnels de santé, qu’il s’agisse :

  • de leur « revenu », i.e. des pratiques tarifaires, désignées à la fois comme « abusives voire excessives » dès lors qu’elles ne s’aligneraient pas aux stricts tarifs de prise en charge, tarifs opposables relevant d’une démarche assurantielle sans rapport avec les réalités économiques d’une pratique médicale de qualité,
  • de la mise en place d’une discrimination fiscale tant de contrats dits « responsables » dès lors qu’ils ne s’attacheraient qu’à la prise en charge dans les limites de ces tarifs opposables plus qu’à celle de compléments d’honoraires indispensables à la pérennité d’une offre de soins techniques relevant d’un plateau technique lourd et participant à cette offre de soins de proximité pourtant reconnue en souffrance,
  • de la promotion d’une dégressivité tarifaire impactant de facto les structures de soins privées, principales ressources d’offre de soins de proximité et occupant une place privilégiée dans l’offre de soins, largement plébiscitée par les français,
  • de menaces renouvelées sur la liberté d’installation de nos jeunes confrères par la promotion de contrats territoriaux à la pérennité douteuse, de maisons de santé pluridisciplinaires à la viabilité économique improbable,
  • du développement de la logique d’une médecine de « parcours », modèle économique défaillant, – concevable dans une démarche analytique mais totalement dénaturé par ses critères uniquement comptables-, mais à la lecture du rapport CORDIER, portant en fait atteinte à la liberté de choix des patients, plaçant leur médecin traitant dans la position d’orienteur rémunéré sur des critères uniquement comptables vers des correspondants triés en particulier au regard de leur pratique tarifaire …

Le pire pourrait également être perçu dans ces atteintes répétées portées au cœur même de l’exercice médical : le colloque singulier. Si le vocable présente un caractère suranné certain, il n’en revêt pas moins les conditions indispensables à cette rencontre « entre une confiance et une conscience » pour reprendre les propos du doyen Portes. Confiance accordée certes par le patient par nature en souffrance – mais ne pouvant se concevoir sans réciprocité, la confiance est le premier gage d’équité, de loyauté -, conscience d’un praticien tenant de savoir, savoir-faire mais surtout savoir-être, le menant à conseiller, informer, parfois décider « en son âme et conscience et conformément aux données actuelles de la science » toujours dans le souci de la préservation de la vie, voire l’optimisation fonctionnelle. Cette rencontre de soins, jusque dans les situations les plus ultimes de l’intimité de chacun, revêt toute sa force, toute sa valeur dans ces instants ultimes, par nature aux confins de la raison, que sont la question de l’avortement, de la fin de vie, de toutes les perspectives que la génétique, entre autres, nous ouvre …

Le meilleur … Nous saluerons ici les prouesses d’ingéniosité, de ténacité, de professionnalisme et de passion que le Professeur Carpentier nous montre ces derniers jours en ayant mené à terme le développement puis l’usage clinique du premier cœur artificiel, implantable et autonome. Rappelons nous cette persévérance de nos Pasteur, Yersin, Calmette, Leriche, Laborit, mais également Paré, Larrey, Percy, Desgenettes qui auront su inspirer les politiques de leurs temps et mener à la consécration de cette idée d’universalité du soin que Henri Dunant sut concrétiser dans la création de la Croix rouge et l’inspiration des Conventions de Genève.

Car le progrès ne saurait être danger mais bien avancée de l’humanité, mais également de l’homme pour peu que chacun prenne le temps et la distance de la juste perspective. Et cette juste perspective, chaque médecin, dans ses convictions, croyances, expériences, s’y confronte dans cette bienveillante neutralité qui dans le refus de tout jugement accepte, reçoit la souffrance de ses patients, jusque dans ces instants ultimes. Les progrès nous ouvrent chaque jour ou presque des perspectives nouvelles … Pour l’homme ou pour la société ? Voilà bien la question que nous nous posons en cette fin d’année.

Si les principes de 1945 qui guidèrent la création de la sécurité sociale sont encore et toujours d’actualité, et particulièrement en cette période de crises économiques itératives, les solutions et autres réformes entreprises depuis plus de trente ans n’ont guère fait la preuve de leur efficacité ; c’est un euphémisme au regard de la complexification de la structure même de notre système de santé par la sédimentation de strates administratives et gestionnaires successives sans réel gain avéré tant en terme de qualité que de sécurité.

Le recours systématique à des comités de citoyens pour la promotion d’une démocratie « participative » déclinée à l’envie dans toutes les branches de la société participe d’une démarche tendant à renforcer l’ingérence de la collectivité dans les instants les plus intimes de la vie personnelle, y compris les plus ultimes.

Réseaux de soins et médecine de parcours, dont les seuls objectifs présentés apparaissent comptables et aux fins d’optimiser la gestion du risque santé au détriment de la liberté de choix des patients, suppression de la clause de conscience et législation sur la fin de vie aux fins de permettre une plus grande « facilité » d’accès à l’interruption volontaire de grossesse ou au suicide assisté, prospectives proposées par l’un des premiers assureurs du risque santé en France introduisant l’idée d’un séquençage génomique comme outil de la gestion de risque, … autant de motifs de craintes d’une marchandisation d’une santé appréhendée comme la succession d’actes réalisés au regard d’arbre décisionnels standardisés, rigidifiés puis définis comme normes opposables.

Une autre approche nous paraît possible, replacer la relation de soin au cœur du système de santé nous paraît indispensable.

Dans cette approche, il ne s’agit pas de rémunérer tel ou tel professionnel au regard de son « efficience » [comptable] mais de valoriser une prise en charge interdisciplinaire optimisée.

Il ne s’agit pas de contraindre la prise en charge au regard d’objectifs de « rentabilité » [essentiellement assurantielle] mais de promouvoir la qualité de cette prise en charge au regard des seuls impératifs cliniques et des ressources locales.

Il ne s’agit pas tant de multiplier les rouages d’une administration toujours plus centralisée et pléthorique que de redéfinir l’organisation et les missions des ressources dont nous disposons :

  • redonner leur place à nos sociétés savantes dans les choix impactant tant notre pharmacopée et catalogue de dispositifs médicaux que l’analyse économique de ces choix,
  • replacer un ordre des médecins à sa juste place, celle de garant de la déontologie, interlocuteur préférentiel des patients et tutelles, ce qui passera probablement par une réforme profonde de son organisation et son fonctionnement, mais également la reconnaissance et le renforcement de ses missions,
  • privilégier et installer le patient dans les processus décisionnels, exigeant dès lors une réelle représentativité et l’absence de tout conflit d’intérêt dans cette représentation,

Nous nous trouvons dans une conjoncture économique mais aussi sociétale, personnelle, sociale, qui impose un changement de paradigme.

La France dispose des ressources nécessaires et a toujours fait montre d’innovation et d’ingéniosité en matière de santé, plaçant son système de santé à une place jadis observée, admirée et enviée.

Osons dès lors affirmer les valeurs essentielles d’une pratique médicale de qualité et nous imposer dans les débats actuels, il en va de notre responsabilité, de notre probité, de cette indépendance professionnelle socle de notre engagement envers nos patients.

Souhaitons que 2014 sera une bonne année, … ou pas !

Mais 2014 sera surtout ce que nous en ferons !

Généralisation du #Tiers-Payant : fausse bonne idée et vrai trompe-l’œil

« Le Tiers Payant (TP) sera généralisé chez les Médecins d’ici 2017. D’ici 2017, quand vous irez voir le médecin, vous n’aurez plus à avancer le prix de la consultation.« 

C’est ainsi que la ministre de la santé et des affaires sociales introduit la Stratégie Nationale de Santé, qui se veut être le point culminant si ce n’est de la présidence actuelle, au moins de son propre mandat. Cette Stratégie Nationale de Santé repose sur les propositions formulées dans le rapport CORDIER.

Au-delà de l’impact d’une telle mesure sur la nature même de la relation entre le patient et son médecin – exposé ici -, la généralisation du tiers-payant s’inscrit avant tout dans une politique de santé menée tambours battants depuis un an dans les conditions que l’on sait, entre désinformation et stigmatisation de l’ensemble d’une profession (1, 2, entre autres).

La mise en perspective dans la séquence politique récente de cette mesure de généralisation du tiers-payant lui donne un autre visage : celui d’un outil de contrainte supplémentaire sur des professionnels à l’indépendance professionnelles dorénavant toute symbolique.

Car généralisation signifie bien obligation … d’une facilité accordée aux assureurs plus qu’aux patients

L’opposition exprimée par certains professionnels et syndicats de médecins s’appuie essentiellement sur le risque d’inflation d’actes dans un consumérisme présumé et sur le coût induit par une telle mesure pour les professionnels.

S’agissant du risque inflationniste, celui-ci ne reste qu’un risque alors que nombre de témoignages de professionnels, notamment médecins généralistes ne le confirment pas et qu’une étude de l’IRDES tend à démontrer le contraire, étude publiée en mars 2000.

S’agissant du surcoût, il est évalué entre 3 et 4 euros par acte, évaluation confirmée par la récente demande de revalorisation des actes réalisés en centre mutualiste (3), revalorisation finalement promise par une ministre reconnaissant que « le recouvrement du tiers payant est problématique », uniquement « pour les centres, qui le pratiquent de manière systématique ».

Au-delà de ces deux points de discussion, certes importants, trois remarques nous viennent :

–        La généralisation du tiers-payant, déjà utilisé comme outil markéting par certaines complémentaires, pour ne pas dire toutes, ne peut être qu’une obligation, de par l’incitation financière exercée sur les patients … et l’on se retrouve là dans la même configuration que les relations conflictuelles entre carrossiers/garagistes et assureurs … une violation évidente du droit de libre choix par le patient, libre choix contraint par des incitations financières, libre choix du médecin qui ne pourra pas ne pas pratiquer le tiers-payant présenté comme un droit du patient …

–        Le tiers-payant est un dispositif d’avance de trésorerie concédée non pas au patient mais aux organismes d’assurance maladie obligatoire et, surtout, complémentaire … Or de telles facilités de paiement, par fractionnement et/ou différé d’encaissement, sont déjà quotidiennement mises en pratiques par les médecins dans le cadre de cette relation singulière qui les unit dans un pacte de confiance avec leur patient.

–        Enfin, la généralisation du tiers-payant concernera tant la part de prise en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoires (AMO) que la part prise en charge par les organismes complémentaires (AMC). Une telle mesure revêt donc un intérêt financier certain pour ces organismes complémentaires dont par ailleurs les contrats responsables sont soutenus par des mesures fiscales, nous y reviendrons plus tard …

Cette généralisation du tiers-payant, appelée à recouvrir tant la part AMO que celle prise en charge par les organismes complémentaires, implique de facto le transfert de données entre le médecin créancier d’une part, l’assurance maladie et l’organisme complémentaire privé du patient … nous ne reviendrons pas sur les dangers de tels transferts de données que nous avons déjà abordés ici.

Ainsi, page 40, peut on lire :

« Impulser un travail, avec l’UNOCAM, sur la formulation d’un cadre d’action autour d’un « socle commun » à l’assurance maladie obligatoire et à l’assurance maladie complémentaire, en posant et suivant des objectifs et des principes d’action partagés, renforçant la mise en œuvre d’une médecine de parcours. Un partage de données statistiques entre régimes obligatoires d’assurance maladie et assureurs complémentaires trouverait naturellement sa place dans ce cadre d’action commun. »

Une approche de « parcours », plaçant le médecin généraliste en gardien et pivot … les contrats « responsables », en outils de coercition …

Dès lors, l’usage d’outil markéting donne à la relation patient-médecin un caractère commercial, de consommation qui ne saurait être acceptée.

Le tiers-payant est et sera par sa généralisation un (mauvais) critère de choix du médecin par le patient. Cette dimension « commerciale » prend tout son sens à la lecture du rapport CORDIER et de la Stratégie Nationale de Santé : le médecin généraliste est appelé à devenir le coordonnateur et l’animateur du parcours de soins, parcours défini comme un socle de la « refondation du système de santé », parcours dont la qualité serait source de financement forfaitaire, ou pas.

Ainsi, page 45 :

« La réussite des parcours de soins et de santé dépendra de notre capacité à repenser en profondeur les modalités de rémunération, de tarification, de remboursement, pour inciter à une prise en charge mieux coordonnée des malades chroniques, et valoriser la qualité du soin et de l’accompagnement. »

Et page 56 :

« Le médecin généraliste doit être le pivot de cette démarche, pour coordonner une intervention pensée et organisée à l’échelle d’une patientèle ou d’un territoire, avec l’implication d’autres professionnels dans une synergie d’équipes pluri-professionnelles incluant des compétences sanitaires, médico-sociales et sociales. »

Bien au-delà, le médecin généraliste serait dès lors garant non seulement de « l’efficience » du parcours définie et prônée dans ce rapport, mais également de la qualité de la prise en charge du patient dans tous ses aspects, sociaux et financiers également : voilà les recommandations de la sénatrice Aline Archimbault dans le cadre des discussions du Projet de Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2014 (PLFSS).

Cette recherche d’« efficience » par des incitations financières est également appliquée aux établissements.

Afin de garantir la mise en application de ces mesures, les organismes complémentaires sont directement impliqués dans cette logique de médecine de parcours par l’inscription de cette dernière dans le cahier des charges des contrats responsables :

Page 49 :

« Nous soulignons d’ores et déjà l’impératif d’inscrire l’objectif du parcours de santé dans le cahier des charges des futurs contrats responsables des organismes complémentaires. »

Les contrats responsables sont par ailleurs appelés à être fiscalement avantagés … du point de vue des mutuelles  comme en témoigne l’appel d’Etienne Caniard à une différenciation fiscale plus forte : le contrat responsable se limitant à la seule prise en charge dans le cadre des tarifs conventionnels (opposables et Contrat d’Accès aux Soins) seraient taxés à 7% … contre 14% pour les contrats offrant des garanties plus étendues.

S’agissant des employeurs comme des salariés, la défiscalisation de certains contrats d’assurance santé complémentaire collectifs constituerait une niche fiscale … et de revenir à la suppression du caractère déductible d’une part des cotisations, revenant à augmenter les revenus imposables ds salariés, l’Etat escomptant ainsi un revenu supplémentaire de 1 Milliard d’euros aux fins de financement de l’extension de la CMU-C (4 et 5). L’obligation faite par l’Accord National Interprofessionnel et la loi de « sécurisation de l’emploi » de juin 2013, dans son volet « Complémentaire pour Tous » permet d’en garantir l’assiette (6).

Ce qui est flagrant ici, comme dans tous les communiqués se rapportant aux contrats responsables, est la volonté affirmée d’ « en finir avec les compléments d’honoraires », le tiers-payant n’étant dès lors qu’un outil de contrôle et d’asservissement des médecins au bon vouloir des assureurs. Le SNIIRAM offre un cadre légal au transfert de données entre l’organisme historique et obligatoire d’une part, vers les organismes opportunistes et complémentaires.

Le tiers-payant généralisé et donc obligatoire est l’outil de recueil « généralisé et obligatoire » des données économiques et financières qui permettra, bien au-delà des problèmes de recouvrement auxquels chaque médecin sera seul face à plus de 400 mutuelles, de chiffrer le coût et « l’efficience » de chaque parcours et donc de leur « coordonnateur », à savoir le médecin généraliste. Un intéressement est envisagé au regard d’objectifs de santé publique : « ce système doit être régulé en fonction d’objectifs de santé publique et de croissance des dépenses. » (page 85).

Au final, le médecin généraliste après avoir été le garant de la juste pratique tarifaire de ses correspondants, se verra contraint par des objectifs de santé publique, doux vocable recouvrant plus une réalité de « maitrise des dépenses » voire de « rentabilité ».

La généralisation du tiers-payant peut dès lors être considérée bien plus comme un outil d’asservissement des professionnels aux financeurs, que véritablement comme une réponse très discutable à la très douteuse problématique de l’accès aux soins, difficultés dont toutes les études officielles soulignent que pour les soins médicaux, le financement n’est pas le premier motif.

S’il est vrai qu’une part croissante de la population se trouve(ra) en cette période de crise dans des difficultés financières, les facilités de trésorerie existent, sont déjà mises en œuvre dans le cadre privilégié de la relation de soins. Nous ne voyons aucune justification à cette proposition de généralisation du tiers-payant que de promouvoir cet asservissement des médecins et le transfert des données et outils de pilotage aux assureurs complémentaires …

La privatisation est en marche, la marchandisation de la santé, c’est maintenant !

SNIIRAM : du secret médical à l’étude de marché

Depuis quelques semaines, les communications se succèdent à propos du SNIIRAM, de l’anonymisation ou pas des données de santé transmises par Carte Vitale, de l’ouverture de ces données à des agences ou organismes divers et variés mais produisant davantage de chiffres que de soins (1).

Très récemment, un confrère à l’esprit curieux (2) parvient, par inadvertance, à démontrer que les données de ses patients transmises par la Carte Vitale circulent non cryptées, ne nécessitant pas même la CPS pour être accessibles à qui veut  bien les chercher. La bienveillance des personnes qui ne cherchaient qu’à corriger un bug informatique de notre confrère ne fait pas de doute, mais jusqu’où va la bienveillance dans notre  société? En tous cas , pas au bénévolat …

Concernant le SNIIRAM, on sait que l’Assurance Maladie a longtemps résisté aux pressions de différents groupes avant d’envisager l’élargissement de son accès : ne nous étendons pas sur les causes de cette réticence pour évoquer plutôt ce que recouvre le SNIIRAM et les appétits qu’il ouvre.

Ces données concernent les patients ( NIR, profil identité … ), les professionnels de santé qui les ont transmises ( CPS, actes cotés, tarifs… ) les établissements de soin. Leur analyse permet donc une vision sagittale sur les patients ( historique personnel de soins ) sur les professionnels ( activité, tarifs ) mais aussi une vision transversale ( ALD, IJ , … ) de la santé en France à un instant t; l’intérêt en santé publique , épidémiologique est réel, bien que l’énormité de cette base de données en rende l’analyse fine assez complexe.

De ces données sont extraits la plupart des rapports et statistiques de l’INSEE, DREES qui doivent d’ailleurs pour y accéder observer une procédure stricte.

Mais alors se posent quelques questions :

  • l’anonymisation n’est manifestement pas opérationnelle. Il est certain qu’à partir du NIR, des cotations des actes, on peut remonter l’historique médical d’un patient ( traitement d’un cancer, cures d’anti dépresseurs ) et toute nouvelle télé-transmission enrichit encore la base . Dans ce sens l’ouverture de l’accès à des tiers pose problème d’autant que nous, professionnels de soins transmettant ces données, en sommes les dépositaires responsables.
  • Ces données, toutefois et sous réserve d’anonymisation, sont d’ un intérêt majeur pour les patients et pour les professionnels de santé car, exploitées par des professionnels indépendants, elles sont  une source d’information incomparable sur la qualité de suivi par exemple, ou les effets d’un traitement. Ces données et leur exploitation appartiennent de plein droit aux assurés, et l’exploitation doit en être bienveillante. Clairement , l’utilisation par l’UNOCAM peut faire craindre les dérives.
  • Malheureusement, les patients ne savent rien de tout cela, pas même que ces données transitent joyeusement de machine en machine , sans leur accord …
  • Or l’Assurance Maladie exploite ces données pour son propre compte dans 2 perspectives : la réduction des dépenses ( encadrement des professionnels, des pratiques et des comportements des patients ), mise en place de ses propres programmes de prévention faisant appel à la e-médecine et à des techniques marketing ( Sophia ).
  • Se pose alors une question juridique supplémentaire : le SNIIRAM est il autorisé à stocker ces données de santé personnelles ? en théorie non, ces data ne pouvant être conservées que  là où elles sont produites ( médecin, établissement) . Si ce n’est pas le cas ( et l’Assurance Maladie ne produit évidemment rien …mais une tolérance était admise ) ces données devraient alors être hébergées sur un serveur agréé par le Ministère, conformément aux règles du CNIL, et ce d’autant plus avec un accès partagé…
  • Si on ajoute à cela le comportement qui, à l’instar de Sophia, incite l’Assurance Maladie à promouvoir l’e-médecine dans une activité à caractère commercial mais dans une distorsion concurrentielle majeure à l’égard de structures privées : pas de nomenclature adéquate, affranchissement auto décidé des contraintes d’anonymisation des données, non sanctionnable… on finit par se poser la question du respect élémentaire de la loi par cet organisme. (3)
  • Le service public administratif rendu par l’Assurance Maladie, organisme de Droit Privé, lui permet-il d’être au dessus de la loi, de rendre la justice, d’infliger les sanctions,  de décider qui est dans le droit chemin et d’opacifier chaque jour davantage son fonctionnement, son financement, ses objectifs.

Au bout de la chaine, les patients, instrumentalisés, surveillés, ou plutôt traqués et à qui échappe le bénéfice pourtant conséquent qu’ils pourraient retirer de l’ Open Data. Au bout de la chaine, aussi,  le professionnel de santé, toujours responsable et coupable, et qui , docile et complaisant, continue d’alimenter chaque jour un système dont l’absurdité et l’ineptie ne sont dues qu’à une gestion calamiteuse et même, à présent, malveillante.